Рекомендации по лечению сахарного диабета 2018

Рекомендации по лечению сахарного диабета 2018


Обзор


В выпуске за январь 2018 г. журнала Diabetes Care опубликованы стандарты лечения сахарного диабета 2018 Американской диабетической ассоциации.

Раздел 2, классификация и диагностика диабета:

— В результате последних доказательств, описывающих потенциальные ограничения в измерении А1С ввиду вариации гемоглобина, интерференции методов анализа и заболеваний, связанных с оборотом эритроцитов, были добавлены дополнительные рекомендации, чтобы прояснить надлежащее применение общего тестирования А1С и для диагностики диабета в данных особых ситуациях.

— Была изменена рекомендация по тестированию на пре-диабет и диабет 2го типа у детей и подростков с предложением проведения тестирования у детей с повышенным весом или ожирением и имеют 1 или более дополнительных факторов риска (таблица 2,5 ).

— Было добавлено уточнение, что хотя в общем и не рекомендуется проведение скрининга населения, но в особых ситуациях его можно рассмотреть, когда имеются адекватная система направления пациентов при выявлении положительных тестов.

— Была добавлена дополнительная деталь касательно исследований по анти-гипергликемическому лечению у людей с пост-трансплантационным сахарным диабетом.

Раздел 3, полное медицинское обследование и оценка сопутствующих заболеваний:

— Был значительно пересмотрен дизайн и реорганизована таблица 3,1 с компонентами полного медицинского обследования с включением информации по рекомендованной частоте компонентов лечения при изначальных и последующих контрольных визитах.

— Был обновлен раздел по вакцинации.

— Добавлен текст о важности использования адекватной сложности речи при консультации пациентов.

— В раздел сопутствующих заболеваний добавлен панкреатит с включением новой рекомендации рассмотрения возможности ауто-трансплантации островков для профилактики после-операционного диабета у пациентов с рефрактерным хроническим панкреатитом, которым необходима тотальная панкреатэктомия.

— Добавлена рекомендация по проверке уровня тестостерона у мужчин с диабетом и с признаками и симптомами гипогонадизма.

Раздел 4, изменение образа жизни:

— Была изменена рекомендация с включением индивидуальных и групповых методов, а также технологических платформ для проведения эффективных образовательных программ по самостоятельному ведению диабета и поддержке пациентов.

— Было добавлено дополнительное объяснение в раздел по питанию с целью прояснить, что не имеется универсально идеального распределения питательных макроэлементов и что планы по питанию должны быть индивидуализированы.

— Добавлен текст по роли низко-углеводной диеты у пациентов с диабетом.

Раздел 5, профилактика или отдаление диабета 2го типа:

— Изменена формулировка текста рекомендации по применению метформина для профилактики пре-диабета.

Раздел 6, гликемические целевые значения:

— На основании новых данных, рекомендация по применению непрерывного мониторинга глюкозы у взрослых с диабетом 1го типа более не ограничивается возрастом 25 лет и выше, а теперь расширено для всех взрослых 18 лет и старше, которые не могут достигнуть гликемических целей.

— Добавлен текст по новым перемежающимся ( «флэш») устройствам непрерывного мониторинга глюкозы, которые были недавно разрешены к применению у взрослых.

— Добавлены детали по новым устройствам непрерывного мониторинга глюкозы, которые более не требуют подтверждающих тестов глюкозы крови для принятия решений по лечению.

— В классификации гипогликемии, уровень 1 гипогликемии был переименован на «гипогликемию тревожного уровня» (ранее называлась «глюкоза тревожного уровня»).

Раздел 8, фармакологические подходы к лечению гликемии:

— Добавлены новые рекомендации по анти-гипергликемической терапии у взрослых с диабетом 2го типа, отражающие сердечно-сосудистые исходы недавних исследований, показавших, что у пациентов с атеросклеротической сердечно-сосудистой болезнью (АССБ) необходимо начинать с изменения образа жизни и метформина, и позднее ввести препарат с доказанным эффектом по снижению значительных сердечно-сосудистых событий и/или сердечно-сосудистой смертности с учетом препарат-специфичных факторов и факторов пациента.

— Обновлен алгоритм по анти-гипергликемическому лечению (рисунок 8,1) , где были добавлены новые рекомендации.

— Добавлена новая таблица 8,1 с кратким описанием препарат-специфичных факторов и факторов пациента по разным анти-гипергликемическим препаратам.

— Рисунок 8,1 и таблица 8,1 должны использоваться вместе при подборе анти-гипергликемических препаратов.

— Была модифицирована таблица 8,2 с фокусом на фармакологию и механизм действия имеющихся препаратов по снижению уровня глюкозы.

Раздел 9, сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска:

— Добавлена новая рекомендация, что все пациенты с диабетом и гипертонией должны проводить мониторинг АД в домашних условиях для выявления скрытой гипертонии или гипертонии белого халата, а также для улучшения систематичности приема препаратов.

— Добавлен новый рисунок 9,1, где иллюстрировано рекомендуемое антигипертензивное лечение у взрослых с диабетом и гипертонией.

— Добавлена новая таблица 9,1 с обобщенными результатами исследований по сравнению интенсивного и стандартного лечения гипертонии.

— Добавлена рекомендация рассмотреть возможность применения антагониста минералокортикоидных рецепторов у пациентов с резистентной гипертонией.

— Модифицирована рекомендация по ведению липидов с стратификацией риска на основании 2х широких категорий: пациентов с задокументированной атеросклеротической сердечно-сосудистой болезнью и пациентов без нее.

— Были консолидированы рекомендации для пациентов 40 — 75 лет с диабетом и > 75 лет без атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни применять статины умеренной интенсивности.

— Обновлена таблица 9,2 по статинам и комбинированному лечению у взрослых с диабетом.

— Модифицирована рекомендация по добавлению нестатиновой терапии по снижению холестерина ЛПНП у пациентов с диабетом и атеросклеротической сердечно-сосудистой болезнью, у которых уровень холестерина ЛПНП ≥ 70 мг/дЛ несмотря на максимально переносимую дозу статинов.

— Добавлены данные исследований по новым диабетическим препаратам и исходам у пациентов с диабетом 2го типа (добавлена новая таблица 9,4 с кратким описанием исследований).

Раздел 10, микроваскулярные осложнения и осложнения со стороны стоп:

— Добавлена новая таблица 10,1 (которая заменила таблицы 10,1 и 10,2 ) , где имеется скомбинированная информация по стадиям хронической болезни почек и соответствующее лечение при каждой стадии.

— Добавлена новая таблица 10,2 с описанием осложнений хронической болезни почек и соответствующей медицинским и лабораторным обследованием.

— Добавлен новый раздел по острому повреждению почек.

— По отдельности рассматриваются глюкозо-снижающие препараты по способности отсрочки и эффекту на прогрессирование болезни почек с включением недавних исследований по эффекту на почки.

— Добавлена новая рекомендация, что применение ранибизумаба с целью снижения риска потери зрения у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией не уступает по эффективности при сравнении со стандартным лечением (панретинальной лазерной фотокоагуляционной терапией).

— Добавлен новый раздел со смешанными результатами по использованию гипербарической оксигенации у пациентов с диабетическими язвами стоп.

Раздел 11, пожилые пациенты:

— Добавлены 3 рекомендации с индивидуализированной фармакологической терапией пожилых пациентов со снижением риска гипогликемии, с избежанием чрезмерного лечения, и упрощения сложных режимов по возможности, сохраняя при этом целевые уровни А1С.

Раздел 12, дети и подростки:

— Добавлены рекомендации по лечению диабета 1го типа у детей и подростков, касающиеся интенсивных режимов инсулинов, само-контроля уровня глюкозы, непрерывного мониторинга глюкозы и систем автоматического введения инсулина.

— Рекомендовано время проведения скрининга на целиакию на основании риска у детей и подростков с диабетом 1го типа.

— Была удалена рекомендация по оценке клубочковой фильтрации ввиду плохой способности по оценке при использовании формулы у детей.

— Значительно расширен раздел по диабету 2го типа у детей и добавлено несколько новых рекомендаций.

Раздел 13, лечение диабета у беременных:

— Подчеркивается, что инсулин является предпочтительным препаратом для лечения диабета 1го и 2го типа у беременных.

— На основании новых доказательств, добавлена рекомендация для беременных с диабетом 1го и 2го типа, что необходимо принимать малые дозы аспирина начиная с конца 1го триместра для снижения риска преэклампсии.

Раздел 14, лечение диабета в стационаре:

— Инсулин деглюдек добавлен с дозировками для энтерального/парентерального питания (таблица 14,1 ).

Подробнее смотрите в прикрепленном файле .

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement — врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Количество пациентов с сахарным диабетом (СД), которые достигают рекомендованного уровня гликозилированного гемоглобина (HbА1С), артериального давления и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), за последние годы возросла. Как показывают данные программы NHANES, средний показатель HbA1с на национальном уровне среди людей с СД снизился с 7,6% в 1999-2002 гг. До 7,2% в 2007-2010 гг. Это сопровождалось улучшением сердечно-сосудистых последствий и значительным снижением частоты микрососудистых осложнений. Однако в 33-49% пациентов не удается обеспечить гликемический контроль , целевые уровни артериального давления и холестерина. Только 14% больных достигают глобальной цели — трех целей, которые являются главными в лечении при СД.

Классификация и диагностика сахарного диабета

Выделяют 4 формы заболевания:

    СД 1-го типа (развивается вследствие аутоиммунной деструкции β-клеток, обычно приводит к абсолютному дефициту инсулина) СД 2-го типа (возникновение вызвано прогрессирующим снижением секреции инсулина β-клетками, часто сочетается с резистентностью к инсулину) гестационный СД (диагностируют в II или III триместр беременности у пациенток, которые не имели нарушений углеводного обмена до беременности); специфические типы СД, обусловленные другими причинами (моногенные синдромы, например СД новорожденных и СД взрослых у молодежи — MODY; СД на фоне нарушения экзокринной функции поджелудочной железы — при кистозном фиброзе и панкреатите; СД, индуцированный применением лекарственных средств или химическим путем — при использовании глюкокортикоидов на фоне лечения ВИЧ / СПИДа или после трансплантации органов).
Критерии диагностики СД (достаточно одного из перечисленных):
    концентрация глюкозы натощак ≥7 ммоль / л (период голода до момента выполнения исследования должен составлять не менее 8 часов; если результаты анализов противоречат друг другу, их нужно повторно проверить или в том же образце, или двумя отдельными тестами, выполненными в разное время) нарушенная толерантность к глюкозе (через 2 часа после нагрузки глюкозой уровень гликемии ≥11,1 ммоль / л); HbA1c ≥6,5%; уровень глюкозы крови ≥11,1 ммоль / л при случайном измерении и наличии классических симптомов гипергликемии.
Критерии скрининга СД и преддиабета в бессимптомных пациентов:
    Взрослые с избыточной массой тела (индекс массы тела (ИМТ) ≥25 или ≥23 кг / м 2 — для американцев азиатского происхождения), что имеют ≥1 факторов риска:
    родственники первой линии, больные СД; высокий риск, связанный с принадлежностью к определенным этническим группам (афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы, американские азиаты); кардиоваскулярные болезни в анамнезе; артериальная гипертензия (≥140 / 90 мм рт. Ст.) или применения антигипертензивной терапии; уровень холестерина липопротеинов высокой плотности 250 мг / дл (> 2,82 ммоль / л); женщины с синдромом поликистозных яичников; низкая физическая активность; другие клинические состояния, ассоциирующиеся с резистентностью к инсулину.
    Пациенты с преддиабетом (HbА1С ≥5,7%, нарушение гликемии натощак или толерантности к глюкозе). Женщины с гестационным СД в анамнезе (скрининг каждые 3 года в течение жизни). Другие пациенты в возрасте> 45 лет.

Если результаты скрининга в пределах нормы, тестирование следует повторять каждые 3 года. В случае выявления нарушений — чаще.

Профилактика и отсрочка развития сахарного диабета 2-го типа

У лиц с преддиабетом нужен мониторинг развития СД 2-го типа с частотой не менее 1 раза в год. Необходимо мотивировать пациентов с преддиабетом менять образ жизни. В программе профилактики СД (DPP) определено, что для отсрочки развития СД 2-го типа нужно уменьшить начальную массу тела на 7% и увеличить продолжительность физических упражнений средней интенсивности (например быстрой ходьбы) до ≥150 мин в неделю.

Важную роль играет правильное питание. Согласно рекомендациям Международной федерации диабета (IDF, 2018):

    следует отдавать предпочтение воде, кофе или чая вместо фруктовых соков, газированных и других сахаросодержащих напитков; по меньшей мере трижды в течение дня потреблять овощи; три раза в день есть свежие фрукты (1 порция = 1 вид фруктов); заменять орехами или фруктами перекусы подслащенными йогуртами или снеками; ограничить максимальное количество алкоголя двумя стандартными порциями в день; выбирать белое мясо или морепродукты вместо красного или обработанного мяса; заменять джемы и шоколадные пасты ореховым маслом; использовать цельнозерновой хлеб, коричневый рис в качестве альтернативы пшеничному хлебу, белому рису, макаронным изделиям (употреблять только твердые сорта); включать в рацион растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное) вместо кокосового, пальмового масел, сливочного масла, животных жиров.

Также следует уменьшить общую калорийность рациона, потребление углеводов, принимать пищу и напитки медленнее, увеличить в рационе содержание клетчатки, замедлить высвобождение желудка, ингибировать энзиматическое преобразования полисахаридов в моносахариды (например с помощью ингибиторов α-глюкозидазы, растительных средств).

Терапию метформином как способ профилактики СД 2-го типа можно рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно у лиц с ИМТ ≥35 кг / м 2 , больных в возрасте Оценка сопутствующих заболеваний

Этот раздел рекомендаций потерпел существенных изменений. Сейчас ключевой при выборе сахароснижающей терапии — пациенториентований подход.

Пациент должен привлекаться к принятию решений, понимать, что мы ему предлагаем и зачем, какого результата ожидать. Если он разделит с врачом ответственность, шансы на успешное лечение значительно возрастут. Интересоваться впечатлениями и предпочтениями пациента нужно во время первой встречи и при каждом посещении в дальнейшем. Обязательно следует спрашивать о семейном анамнезе, условиях жизни, опыт соблюдения диеты (чем он длительный, тем меньше будет приверженность пациента к коррекции питания), применение лекарств, использование технологий. Пациентов молодого возраста целесообразно информировать об инновационных стратегиях, вариантах мониторинга глюкозы с помощью современных гаджетов, ведение электронного дневника.

Физикальный обзор предусматривает:
    измерение роста, массы тела, ИМТ, артериального давления (на каждом визите), ортостатической пробы (при наличии показаний), оценку состояния глазного дна (офтальмологом), пальпацию щитовидной железы, осмотр кожи, нижних конечностей, периферического кровотока, определение температурной , вибрационной и тактильной чувствительности.

Лабораторная диагностика, помимо стандартных тестов (HbА1С, липидный профиль, печеночные пробы, соотношение альбумина и креатинина в моче и т.д.), должен включать определение уровня гормонов щитовидной железы у пациентов с ЦД1-го типа, витамина В 12 — у пациентов, которые применяют метформин, калия — у пациентов, получающих терапию ингибиторами АПФ (АПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина II, диуретиками.

Изменение образа жизни

Прежде всего речь идет об обучении и поддержку самостоятельного управления СД (Diabetes self-management education and support — DSMES), правильное питание, физическую активность, консультации по отказу от курения и психосоциальную помощь. Детальное обучение следует проводить при диагностике СД, во время ежегодного осмотра, в случае возникновения осложняющих факторов и при коррекции терапии.

Очень важную роль играют рациональное питание (документ ADA 2019 содержит исчерпывающий перечень рекомендаций по его коррекции с высоким уровнем доказательности — А, В) и физическая активность.

Дети и подростки с СД 1-го или 2-го типа, или преддиабетом должны выполнять умеренные или интенсивные аэробные физические упражнения в течение 60 мин в день не менее 3 дней в неделю. Большинству взрослых с СД 1-го и 2-го типа следует иметь хотя бы 150 мин выраженной аэробной физической активности трижды в неделю, перерыв между занятиями не должно превышать 2 дня. Продолжительность (минимум 75 мин в неделю) нагрузок очень высокой интенсивности или интервальных тренировок может быть достаточной для младших и физически тренированных человек. Все взрослые, особенно с СД 2-го типа, должны сокращать непрерывную продолжительность работы сидя до 30 мин. Для пациентов пожилого возраста с СД 1-го и 2-го типа рекомендованы упражнения на гибкость и равновесие (йога, тай чи (тайцзицюань)) 2-3 раза в неделю.

Гликемические цели

Уровень HbA1с следует определять по меньшей мере дважды в год у пациентов, достигших терапевтических целей (и имеют стабильный гликемический контроль); ежеквартально — у больных, нуждающихся в коррекции терапии или не соответствуют гликемическим целям.

На гликемические цели влияет большое количество факторов:
    риск гипогликемии и других побочных эффектов, длительность заболевания, ожидаемая продолжительность жизни, сопутствующая патология, наличие кардиоваскулярных осложнений, предпочтения пациента и имеющиеся у него ресурсы.

Чем продолжительнее анамнез заболевания и тяжелее состояние пациента, тем менее активными должны быть терапевтические вмешательства. Чем моложе пациент, тем активнее необходимо действовать для достижения гликемической цели — уровня HbA1с Технологии. Новый раздел в ADA 2019

Инсулиновые помпы. Большинству взрослых, детей и подростков с СД 1-го типа следует назначать интенсивную инсулинотерапию путем ежедневных инъекций или с помощью инсулиновой помпы. Терапию с помощью инсулиновой помпы можно рассматривать как вариант для всех детей и подростков, особенно у пациентов в возрасте до 7 лет.

Самоконтроль уровня глюкозы крови. Большинство пациентов, которые находятся на интенсивных режимах инсулинотерапии (несколько ежедневных инъекций или терапия инсулиновой помпой), должны самостоятельно оценивать уровень глюкозы в крови (или осуществлять непрерывный мониторинг глюкозы) перед приемом пищи и перекусов перед сном, перед тренировкой, когда есть подозрение на снижение уровня глюкозы в крови, после лечения эпизодов гипогликемии, пока они не станут нормогликемическими, и накануне выполнения таких видов деятельности, как управление транспортом.

Постоянный мониторинг глюкозы. При правильном использовании непрерывный мониторинг глюкозы в режиме реального времени в сочетании с интенсивными режимами инсулинотерапии является полезным инструментом для снижения уровня HbA1с у взрослых с СД 1-го типа, не достигших целевых значений гликемии. Непрерывный мониторинг глюкозы в реальном времени может быть полезным инструментом у лиц с потерей сознания на фоне гипогликемии и / или при наличии частых эпизодов гипогликемии. Этот метод может быть эффективным для улучшения показателя HbA1с и неонатальных исходов у беременных с СД 1-го типа.

Постоянный мониторинг глюкозы со сканированием может рассматриваться как альтернатива самоконтроля глюкозы в крови у взрослых с СД, который требует частого измерения глюкозы.

Фармакологические цели

СД 1-го типа. Большинство лиц с СД 1-го типа следует лечить с помощью ежедневной инъекционной инсулинотерапии (прандиальный и базальный инсулин) или непрерывной подкожной инфузией инсулина. Большинство лиц с СД 1-го типа должны использовать быстродействующие аналоги инсулина для снижения риска гипогликемии. Лица с СД 1-го типа, которые успешно используют непрерывную подкожную инфузию инсулина, должны иметь доступ к этой терапии в возрасте старше 65 лет.

Новое подразделение в рекомендациях — «Неинсулинотерапия сахарного диабета 1-го типа».

Оценивалась эффективность использования инъекционных и пероральных сахароснижающих препаратов в дополнение к инсулинотерапии СД 1-го типа. В частности, прамлинтид, аналог гормона амилина, который производится β-клетками, одобренный для применения у взрослых с СД 1-го типа.

Назначение метформина взрослым с СД 1-го типа сопровождалось незначительным уменьшением массы тела и положительным влиянием на липидный обмен, но не улучшило уровня HbА1c. Добавление аналогов ГПП-1 лираглутид и эксенатида к инсулинотерапии обеспечило небольшой (0,2%) снижение уровня HbA1с по сравнению с инсулином у лиц с СД 1-го типа, а также уменьшение массы тела на 3 кг. Добавление ингибитора SGLT2 к инсулинотерапии ассоциировалось с улучшением уровня HbA1с и массы тела по сравнению с инсулином; однако использование ингибитора SGLT2 также вызывало большее количество побочных эффектов, включая кетоацидоз, при СД 1-го типа.

Ингибитор SGLT1 / 2 сотаглифлозин сегодня рассматривается Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) и, если будет одобрен, станет первым дополнительным пероральным средством для использования при СД 1-го типа.

СД 2-го типа. Метформин является оптимальным средством первой линии для лечения пациентов с СД 2-го типа. После начала лечения метформин следует применять до тех пор, пока он переносится и не противопоказан; другие средства, включая инсулин, необходимо добавлять к метформину. Длительное применение метформина может вызвать биохимический дефицит витамина В 12 . У пациентов, получающих метформин, особенно у лиц с анемией или периферической нейропатией, следует осуществлять периодическую оценку уровня витамина В 12 .

Возможность введения инсулина следует рассмотреть, если есть доказательства катаболизма (потери массы тела), имеющиеся симптомы гипергликемии, уровень HbA1c> 10% или концентрация глюкозы в крови очень высока (≥16,7 ммоль / л); двойную терапию — у пациентов с недавно диагностированным СД 2-го типа с НbA1c, который в ≥1,5% выше их целевых показателей гликемии.

Пациенториентований подход является основным при выборе сахароснижающей терапии — с учетом сопутствующих заболеваний (атеросклероз, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек), риска гипогликемии, влияния на массу тела, стоимости, риска побочных эффектов и преимуществ для пациентов.

У пациентов с СД 2-го типа и атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеваниям доступны только две опции для выбора второй линии терапии — ингибиторы SGLT2 и аналоги ГПП-1. Те средства, которые продемонстрировали преимущества у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, рекомендуется как часть сахароснижающего режима (лираглутид> семаглутид> эксенатид; емпаглифлозин> канаглифлозин).

У пациентов с атеросклерозом и высоким риском / наличием сердечной недостаточности целесообразно использование ингибиторов SGLT2 (эмпаглифлозин, канаглифлозин). У пациентов с СД 2-го типа и хронической болезнью почек оптимальным считается применение ингибитора SGLT2 или аналога ГПП-1, снижает риск прогрессирования хронической болезни почек и / или сердечно-сосудистых событий. У большинства пациентов, нуждающихся в высшей сахароснижающей эффективности инъекционной терапии, аналоги ГПП-1 имеют преимущества по сравнению с инсулином и должны назначаться в первую очередь.

Кардиоваскулярные заболевания и управления рисками

Термином «Сердечно-сосудистые заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (ASCVD)» определяются ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических артерий, которые, как считается, имеют атеросклеротическое происхождение.

Артериальная гипертензия / контроль артериального давления. Артериальное давление следует измерять при каждом рутинном клиническом визите. У пациентов, у которых обнаружили повышенное артериальное давление (≥140 / 90 мм рт. Ст.), Следует провести несколько измерений, включая измерение в отдельный день, для диагностики гипертензии. Все пациенты с АГ и СД должны осуществлять мониторинг уровня артериального давления в домашних условиях.

Для лиц с СД и АГ на фоне высокого сердечно-сосудистого риска (имеется ASCVD или 10-летний риск их возникновения> 15%) целевое значение артериального давления имеют ASCVD или 10-летний риск их возникновения> 20% (высокой интенсивности) в возрасте в возрасте 40-75 и> 75 лет без ASCVD (средней интенсивности в дополнение к модификации образа жизни); имеют многочисленные факторы риска ASCVD (высокой интенсивности).

Больным, которые не переносят терапии рекомендованной интенсивности, нужно назначать статины в максимально допустимой дозе. У пациентов с СД и ASCVD, если ХС ЛПНП составляет ≥70 мг / дл на фоне применения максимальной переносимой дозы статина , рассмотреть возможность дополнительного присоединения средств, снижающих уровень ХС ЛПНП (например эзетимиба или ингибитора PCSK9). Эзетимибу может предоставляться преимущество в связи с более низкой стоимостью.

Статинотерапия противопоказана в период беременности.

Высокоинтенсивными дозами считают 40-80 мг аторвастатина и 20-40 мг розувастатина; умеренными — 10-20 мг аторвастатина, 5-10 мг розувастатина, 20-40 мг симвастатина, 40-80 мг правастатина, 40 мг ловастатина, 80 мг флувастатина, 2-4 мг питавастатину.

Микроваскулярных осложнения и уход за ногами

Хроническая болезнь почек. По крайней мере один раз в год определяют уровень альбумина в моче (например соотношение альбумин / креатинин в моче) и оценивают скорость клубочковой фильтрации:

    у пациентов с СД 1-го типа длительностью ≥5 лет у всех пациентов с СД 2-го типа; у всех пациентов с коморбидной гипертензией.

Лечение включает антигипертензивные средства, сахароснижающие препараты (ингибиторы SGLT2 или аналоги ГПП-1), ограничение потребления белков до 0,8 г / кг массы тела в сутки у пациентов, не находящихся на диализе (для больных, находящихся на диализе, следует рассматривать высокие уровни потребления белковых продуктов). Небеременным пациентам с СД и гипертензией ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II рекомендуется при незначительном повышении соотношения альбумин / креатинин в моче (30-299 мг / г креатинина) и строго рекомендуется, если соотношение ≥300 мг / г креатинина и / или скорость клубочковой фильтрации 2 .

Осуществляется мониторинг уровня креатинина и калия в больных, получающих ингибиторы АПФ. Не рекомендуется применять ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II для первичной профилактики хронической болезни почек у пациентов с СД, имеют нормальные показатели артериального давления, соотношение альбумин / креатинин в моче ( Пациенты пожилого возраста

У пациентов пожилого возраста, которые являются здоровыми с незначительной коморбидностью и сохраненными когнитивными функциями и функциональным статусом, целевые значения гликемии ниже (HbA1c Дети и подростки

Целевые значения фармакотерапии: уровень глюкозы до еды — 5,0-7,2 ммоль / л, накануне сна / ночью — 5,0-8,3 ммоль / л, HbA1c HbA1c HbA1c> 8,5%, отсутствуют признаки ацидоза и кетоацидоза — применяют базальный инсулин и предлагают метформин 2000 мг наблюдаются признаки ацидоза и кетоацидоза — устраняют кетоацидоз, проводят инсулинотерапию (придерживаются стратегии для СД 1-го типа).

Ведение сахарного диабета в период беременности

Критерии гестационного СД — уровень глюкозы натощак> 5,1 ммоль / л, нарушение толерантности к глюкозе (определяется на 24-28-й неделе)> 8,6 ммоль / л через 2 ч после нагрузки глюкозой.

У беременных целевые показатели такие: глюкоза натощак

Первые стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом (СД) Американская диабетическая ассоциация (ADA) опубликовала еще в 1989 году, когда доказательная медицина только зарождалась. Эти первые рекомендации содержали всего четыре страницы текста и 10 источников литературы и основывались преимущественно на мнении экспертов. Сегодня стандарты ADA – ​это объемное и подробное клиническое руководство, составленное с учетом сотен клинических испытаний и метаанализов и признанное одним из наиболее авторитетных в мире гайдлайнов в области диабетологии. Еще одним важным отличием рекомендаций ADA является их регулярное обновление с учетом новых данных доказательной медицины. Рассказать о нововведениях в рекомендациях ADA‑2018 мы традиционно попросили ведущего диабетолога нашей страны, члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.

Стандарты будущего в режиме реального времени
До настоящего времени рекомендации ADA обновлялись ежегодно, обычно в декабре. Однако, представляя стандарты 2018 года, эксперты ADA предупредили, что отныне организация отказывается от такой практики и внесение изменений будет происходить более оперативно. Так, стандарты будут немедленно изменяться на сайте организации после одобрения нового лекарственного средства, регистрации нового показания или каких-либо других серьезных изменений (с соответствующим уведомлением от ADA). Для тех, кто предпочитает традиционный способ получения информации, Aссоциация по-прежнему будет раз в год публиковать обновленные стандарты в печатном варианте журнала Diabetes Care.

Кроме того, в ближайшее время планируется запуск нового мобильного приложения с рекомендациями ADA, с помощью которого клиницисты будут иметь доступ не только к самой современной информации в области диабетологии, но и к интерактивным инструментам, таким как калькулятор риска развития СД и алгоритм лечения.

Важно отметить и тот факт, что с 2018 года стандарты станут единственными рекомендациями ADA по диабету и заменят все предыдущие дополнительные заявления и положения по отдельным аспектам.

Диагностика СД: когда HbA1C может подвести
Определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C) – ​простой, удобный и надежный метод диагностики СД. Он не требует особой подготовки (например, состояния натощак) и достаточно стабилен (не зависит от времени суток, физических нагрузок или эмоционального состояния накануне), из-за чего многие врачи отдают предпочтение именно ему. Однако существует ряд ситуаций, в которых показатель HbA1c может дать искаженные результаты, и на это обращает внимание руководство ADA‑2018. К ним относятся: серповидноклеточная анемия, II и III триместр беременности, проведение гемодиализа, недавняя кровопотеря или переливание крови, лечение эритропоэтином. Для диагностики СД у таких пациентов следует определять уровень глюкозы в плазме крови.

Диета при СД: от универсальных рекомендаций к индивидуальным
В стандартах ADA‑2018 подчеркивается, что для больных СД не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками. Распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, в рамках общей рекомендуемой калорийности рациона и с учетом метаболических целей.

Кроме того, в рекомендациях ADA‑2018 уточняется, что неясной остается роль низко­углеводных диет у пациентов с СД. По данным исследований, улучшения, наблюдающиеся при соблюдении таких диет, как правило, краткосрочны, то есть не сохраняются с течением времени.

Профилактика СД 2 типа: дорогу метформину
Эксперты ADA‑2018 рекомендуют рассмат­ривать терапию метформином у пациентов с предиабетом, особенно у лиц с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м 2 , у пациентов в возрасте младше 60 лет и у женщин с гестационным СД в анамнезе.
Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых: чем руководствоваться при выборе препаратов?

Вероятно, наиболее ожидаемой новой рекомендацией от ADA в этом году было уточнение роли сахароснижающих средств с доказанным положительным влиянием на сердечно-сосудистые исходы. Такими препаратами сегодня являются ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) эмпаглифлозин и агонист глюкагоподобного пептида 1 (ГПП‑1) лираглутид. В стандартах ADA‑2018 подчеркивается, что у пациентов с СД 2 типа и установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ), не достигших гликемических целей с помощью модификации образа жизни и метформина, следует рассмотреть назначение препарата, доказанно снижающего риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий и кардиоваскулярную смертность (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид). Также для уменьшения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий может быть рассмотрено применение канаглифлозина.

Рекомендации ADA‑2018 содержат новую таблицу (табл. 1), в которой суммированы факторы, определяющие выбор фармакотерапии СД 2 типа. На рисунке 1 представлен обновленный общий алгоритм сахаро­снижающей терапии СД 2 типа.

Рис. 1. Сахароснижающая терапия для взрослых пациентов с СД 2 типа

Артериальная гипертензия: ADA не спешит ужесточать рекомендации
На рисунке 2 представлен новый алгоритм антигипертензивной терапии у пациентов с СД, рекомендованный ADA.

Важно отметить, что в отличие от ряда кардиологических обществ, ­установивших более жесткий целевой уровень артериального давления (АД) ( 0,30 мл/мин/1,73 м 2 является метформин. При выраженной гипергликемии (уровень глюкозы крови >13,9 ммоль/л; HbA1C >8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, а затем титровать метформин до максимально переносимой дозы и достижения целевого значения HbA1с. Если монотерапия метформином не обеспечивает достижения целевых значений HbA, при наличии противопоказаний или непереносимых побочных эффектов показана терапия базальным инсулином. При достижении целевых значений доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 нед на 10-30% каждые несколько дней.

СД у беременных: инсулин и… аспирин
В стандартах ADA‑2018 подчеркивается, что во время беременности предпочтительным методом лечения является инсулинотерапия при СД как 1, так и 2 типа.

Новая рекомендация заключается в том, что у всех беременных женщин с СД 1 и 2 типа должно быть рассмотрено назначение ­аспирина в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг/сут) с конца I триместра и до рождения ребенка с целью снижения риска развития преэклампсии.

Подготовила Наталья Мищенко

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (40), грудень 2017 р.

  • Номер:
  • Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (40) грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

31 травня в м. Львові відбулася Всеукраїнська науково-практична конференція «Проблемні питання діагностики та лікування ендокринних захворювань».

Діабетичні полінейропатії (ДПН) являють собою гетерогенну групу патологічних проявів, потенційно здатних уражати будь-який орган, що з клінічного погляду обертається дисфункцією цих органів, зниженням якості життя та зростанням захворюваності (Rijken P.M. et al., 1998). З неврологічного погляду ДПН – це дисфункція периферійних нервів з позитивними та негативними симптомами (Boulton A.J. et al., 2005). Дехто з авторів називає ДПН найбільш частим мікросудинним ускладненням цукрового діабету (ЦД), оскільки нейропатії наявні приблизно в 10% випадків нещодавно виявленого діабету (Boulton A.J. et al., 2004; Raman R. et al., 2012). .

6 червня у м. Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Когнітивні порушення та деменція при цереброваскулярних та нейродегенеративних порушеннях». Головною темою розгляду стали актуальні питання неврології та пов’язаних з нею інших галузей медицини. Зокрема, обговорювалася проблема впливу ендокринної патології на стан нервової системи. .

Амиодарон (Ам) – активно применяемый антиаритмический препарат III класса. Обладает свойствами, присущими для препаратов всех четырех классов: блокирует натриевые каналы, оказывает неконкурентное β-адреноблокирующее действие, подавляет медленные кальциевые каналы, обладает α-блокирующим эффектом. .



Источник: napozitive2.ru

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий