Регистры вирусных гепатитов

Регистры вирусных гепатитов

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Транскрипт

1 ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ Коллектив авторов, 2013 Актуальность и перспективы внедрения в России единого федерального регистра больных вирусными гепатитами В и С Н.Н. ПИМЕНОВ, А.В. ВДОВИН, С.В. КОМАРОВА, Н.А. МАМОНОВА, В.П. ЧУЛАНОВ, В.И. ПОКРОВСКИЙ Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва The relevance and prospects of introducing a uniform federal register of patients with viral hepatitis B and C in Russia N.N. PIMENOV, A.V. VDOVIN, S.V. KOMAROVA, N.A. MAMONOVA, V.P. CHULANOV, V.I. POKROVSKY Central Research Institute of Epidemiology, Federal Service on Customers Rights Protection and Human Well-being Surveillance, Moscow Аннотация В статье приведены современная эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов В и С и существующие проблемы регистрации и учета парентеральных вирусных гепатитов в России. Обоснована необходимость внедрения единого федерального регистра лиц, больных вирусными гепатитами В и С, и показаны перспективы его внедрения. Ключевые слова: гепатит В, гепатит С, хронический вирусный гепатит, регистр. The article provides the current epidemiological characteristics of viral hepatitis B and C and the existing problems of registering parenteral viral hepatitides in Russia. It justifies the need for introducing a uniform federal registry of patients with viral hepatitis B and C and shows prospects for its introduction. Key words: hepatitis B, hepatitis C, chronic viral hepatitis, register. ВГ вирусный гепатит ВГВ вирус гепатита В ВГС вирус гепатита С ГЦК гепатоцеллюлярная карцинома ОГВ острый гепатит В ОГС острый гепатит С ФП фиброз печени ХВГ хронический вирусный гепатит ХГВ хронический гепатит В ХГС хронический гепатит С ЦП цирроз печени Гепатиты В и С широко распространенные инфекционные болезни человека вирусной этиологии с общими клиническими проявлениями (преимущественно в виде поражения печени с возможным переходом в хроническую форму), исходами (цирроз печени ЦП и гепатоцеллюлярная карцинома ГЦК), путями и факторами передачи возбудителей, а также мерами неспецифической профилактики. В то же время существует ряд принципиальных различий между биологическими характеристиками возбудителей, некоторыми проявлениями инфекционного и эпидемического процессов, возможностями иммунопрофилактики и противовирусного лечения. Сведения об авторах: Вдовин Алексей Валерьевич врач-ординатор отд. инфекционной патологии; Комарова Светлана Васильевна н.с. лаб. вирусных гепатитов отд. молекулярной диагностики и эпидемиологии; Мамонова Нина Алексеевна врач-гастроэнтеролог научно-консультативного клинико-диагностического центра; nina. Чуланов Владимир Петрович к.м.н., зав. научно-консультативным клинико-диагностическим центром; vladimir. Покровский Валентин Иванович акад. РАМН, проф., дир. ЦНИИЭ; Согласно современным представлениям гепатит В вызывается ДНК-содержащим вирусом, относящимся к семейству Hepadnaviridae и обладающим высокой контагиозностью и устойчивостью к действию факторов окружающей среды. У детей и 50 70% взрослых острый гепатит В (ОГВ) протекает бессимптомно. Перенесенный ОГВ, как правило, оставляет стойкий пожизненный иммунитет. Частота формирования хронических форм заболевания зависит от возраста инфицирования (90% у новорожденных, 30 50% у детей от 1 до 4 лет и 5 10% у взрослых). К хроническим формам гепатита В относится неактивное носительство вируса гепатита В (ВГВ) и собственно хронический гепатит В (ХГВ), которые правильнее рассматривать в качестве фаз единого инфекционного процесса. Больным ХГВ, в отличие от носителей, требуется противовирусное лечение с целью снижения вирусной нагрузки, что позволяет минимизировать риск неблагоприятных исходов. Для профилактики инфекции разработана высокоэффективная и безопасная рекомбинантная вакцина, которая широко применяется в России с 2000 г. Контактная информация: Пименов Николай Николаевич м.н.с. лаб. вирусных гепатитов отд. молекулярной диагностики и эпидемиологии; тел.: +7(495) ; 4 ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 11, 2013

2 Регистр больных вирусными гепатитами Возбудителем гепатита С является РНК-содержащий вирус, принадлежащий семейству Flaviviridae и характеризующийся низкой устойчивостью в окружающей среде и относительно низкой контагиозностью. Острая инфекция протекает бессимптомно в 70 90% случаев и у 60 80% больных переходит в хроническую форму. Противовирусная терапия приводит к полной элиминации вируса у 50 90% пациентов. После перенесенной острой или хронической формы инфекции в крови человека могут пожизненно циркулировать антитела к вирусу гепатита С (ВГС), не обладающие протективными свойствами. Вакцина против гепатита С не разработана. Существующие различия определяют дифференцированные подходы к лабораторной диагностике, лечению, тактике диспансерного наблюдения и профилактике гепатитов В и С. О глобальной социально-экономической значимости парентеральных вирусных гепатитов (ВГ) свидетельствуют данные о высокой заболеваемости гепатитами В и С, распространенности и смертности в мире. По последним оценкам ВОЗ, в мире насчитывается около 240 млн больных ХГВ. Ежегодно регистрируется около 4 млн случаев ОГВ с клиническими проявлениями и около 7 млн человек становятся хронически инфицированными. Число умерших от ОГВ и исходов хронических форм инфекции оценивается в 600 тыс. в год [1]. ВГС ежегодно инфицируются 3 4 млн человек и более 350 тыс. умирают от исходов инфекции, вызванной этим вирусом. Всего в мире насчитывается около 150 млн больных с хронической формой болезни [2]. В Российской Федерации государственный статистический учет новых случаев различных клинических форм ВГ В и С проводится с 90-х годов прошлого столетия. С 1991 г. в форму статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» включены ОГВ и носительство ВГВ, с 1994 г. острый гепатит С (ОГС), с 1995 г. «носительство ВГС». В 1999 г. введена регистрация хронических форм гепатитов В и С. Анализ статистических данных показал, что в течение последних 20 лет в России произошли выраженные изменения заболеваемости парентеральными ВГ, что обусловлено коренными социально-экономическими преобразованиями, происходившими в стране (см. рисунок). Переломный период наступил в гг., когда наблюдавшиеся ранее тенденции выраженного роста заболеваемости острыми и хроническими гепатитами В и С, возникших в результате эпидемии наркомании, сменились на прямо противоположные. Реализация комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий позволила снизить заболеваемость ОГВ с 2000 по 2012 г. в 30 раз (с 40,3 до 1,4 на 100 тыс. населения). За этот период в 2,5 раза сократилось число впервые выявленных носителей ВГВ, а заболеваемость ХГВ колебалась в пределах на 100 тыс. населения. Не вызывает сомнений, что ведущая роль в столь значимом успехе по борьбе с гепатитом В в России принадлежит программе вакцинопрофилактики. В период с 2006 по 2012 г. в рамках национального календаря профилактических прививок против гепатита В вакцинированы 62,6 млн детей, подростков и взрослых, а показатель охвата законченной вакцинацией на начало 2013 г. среди детей до 17 лет включительно составил ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 11, ,4%, среди взрослых в возрасте лет 88,5%, в возрасте лет 60%. Внедрение комплекса профилактических мер, направленных на разрыв механизмов и путей передачи возбудителей парентеральных ВГ, также способствовало снижению заболеваемости острыми формами гепатитов В и С и позволило ограничить темпы роста заболеваемости хронического гепатита С (ХГС). Известно, что одновременное (коинфекция) или последовательное (суперинфекция) заражение несколькими возбудителями парентеральных ВГ вызывает более тяжелое течение заболевания и ускоряет развитие ЦП и ГЦК по сравнению с таковыми у больных с моноинфекцией. По данным управлений Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации, в 2012 г. в стране выявлено 2319 случаев сочетанных форм гепатита В и С и 96 случаев ХГВ с дельта-агентом в сочетании с ХГС. В связи с этим представляется крайне важным включение гепатита D и ВГ сочетанной этиологии в систему статистического учета за инфекционными заболеваниями в нашей стране. Важно отметить, что в основе существующей в России системы статистического учета ВГ лежит регистрация новых случаев острых форм инфекции и впервые в жизни выявленных случаев хронических форм заболеваний, но не учитывается число лиц, больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ). Другими словами, единицей статистического учета является случай болезни, а не сам больной. Данная особенность не только не позволяет оценить распространенность ХВГ В и С в России (в том числе сочетанных форм), но и создает предпосылки к искусственному увеличению числа впервые выявленных случаев хронических форм данных инфекций. Это явление, которое можно назвать «эффект дублирования», обусловлено тем, что один и тот же больной ХГВ или ХГС может многократно обращаться за медицинской помощью в различные медицинские организации, в каждом из которых врачи будут расценивать его случай заболевания как выявленный впервые в жизни. Оценочное число больных ХВГ В и С в нашей стране колеблется в широких пределах. Согласно данным, представленным управлениями Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации с помощью автоматизированной информационной системы Референс-центра по мониторингу за ВГ, в конце 2012 г. общее число больных ХГВ в России составило , число носителей ВГВ , а число больных ХГС Общее число больных ХВГ В и С составило Приведенные показатели можно считать заниженными, поскольку за все годы статистического наблюдения выявлено более 2,3 млн новых случаев ХГВ и носительства ВГВ, а также более 2,5 млн новых случаев ХГС и «носительства ВГС». Экстраполяция данных о частоте выявления маркеров гепатитов В и С среди населения, проживающего на какой-либо ограниченной территории, на совокупное население всей страны демонстрирует еще более высокую распространенность данных инфекций. Так, исследование по изучению частоты выявления маркеров гепатитов В и С среди населения Москвы, проведенное в Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора в 2012 г., позволило установить, что распространенность HBsAg и anti-hcv составляет 2 и 4,1% соответственно. Если экстраполировать эти значения на численность постоянного 5

3 Н.Н. Пименов и соавт. а б Заболеваемость гепатитом В в гг. (а) и гепатитом С в гг. (б) в Российской Федерации. населения России на 1 января 2013 г. (143,3 млн человек), то оценочное число лиц с наличием маркеров ВГВ составит 2,9 млн, а ВГС 5,9 млн. Другой проблемой, занижающей эпидемиологическую и социально-экономическую значимость ВГ В и С в России, является сложившаяся практика установления причин смерти в рамках действующей системы статистического учета летальных исходов от ЦП и ГЦК у больных ХВГ. При оформлении патологоанатомом «Заключения о причине смерти» и заполнении бланка «Медицинского свидетельства о смерти» используются понятия «первоначальная причина смерти» (болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти) и «непосредственная причина смерти» (смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти). Статистическому учету подлежит первоначальная причина смерти, которая указывается (и кодируется по МКБ-10) в медицинском свидетельстве о смерти и первой указывается в заключении о причине смерти [3, 4]. Первоначальная причина смерти в заключительном клиническом или патолого-анатомическом диагнозах это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании. Таким образом, в случае смерти больного от ос- 6 ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 11, 2013

4 Регистр больных вирусными гепатитами ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 11, 2013 ложнений ЦП или рака печени, развившихся в исходе ХГВ или ХГС, первоначальной причиной смерти должен быть признан соответствующий ХВГ, поскольку в многочисленных исследованиях доказана этиологическая роль этих вирусов в развитии ЦП и первичного рака печени. Однако в силу сложившейся практики в качестве первоначальной причины смерти в большинстве случаев указывается ЦП или ГЦК. Следствием описанной ситуации являются заниженные показатели смертности от парентеральных ВГ в России. Согласно официальным статистическим данным за 10 лет (с 2003 по 2012 г.) от гепатитов В и С в России умерли 2087 человек, из них 308 от ОГВ и 863 от ХГВ, 41 от ОГС и 875 от ХГС. Для сравнения, в США, где число больных ХГВ превышает 2,2 млн [5], а число больных ХГС оценивается в пределах 2,7 3,9 млн, ежегодно регистрируется около 3 тыс. случаев смерти от гепатита В и около 12 тыс. случаев смерти от гепатита С [6]. Отсутствие данных об истинной распространенности ХВГ и смертности от них не позволяет рассчитывать и планировать необходимые объемы финансирования из средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и фондов Обязательного медицинского страхования для диагностики, лечения и оказания специализированной медицинской помощи больным, а также затрудняет разработку эффективных программ профилактики ВГ. Для разработки программ профилактики также необходимо иметь объективные сведения о путях передачи возбудителей. Однако, по результатам эпидемиологического расследования случаев ОГВ и ОГС, зарегистрированных в России в 2012 г., путь передачи не установлен в 47 и 46% случаях соответственно. В структуре установленных путей передачи гепатита В и гепатита С доминировал половой (32,2 и 27,5% случаев соответственно), инъекционное потребление наркотиков (12,8 и 16,9%), передача в быту (3,7 и 3,9%), проведение косметических процедур (2,6 и 2,3%), «вертикальная передача» от матери ребенку (0,8 и 2%), выполнение медицинских манипуляций (0,7 и 1%). Имеющиеся данные нельзя считать объективными, так как согласно результатам эпидемиологических исследований основным способом заражения ВГ В и С является инъекционное введение наркотиков [7], а риск половой передачи гепатита С не превышает 2% [8]. Понимание необходимости создания системы персонифицированного учета пациентов с ХВГ со стороны руководителей региональных органов власти в сфере охраны здоровья, руководителей управлений Роспотребнадзора, главных врачей центров по профилактике и борьбе со СПИДом и других медицинских организаций во многих регионах стало причиной разработки и внедрения региональных регистров больных ХВГ, действующих в пределах отдельных субъектов Российской Федерации. В результате анализа ведомственных целевых отчетов о состоянии региональных регистров, полученных из органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья 74 субъектов Российской Федерации (сентябрь 2012 г.), установлено, что учет пациентов с помощью регистров ведется в 38 российских регионах. В большинстве регионов ведение регистра осуществляется только в одной медицинской организации, при этом в 3 из них учитываются только пациенты, получающие противовирусную терапию, а в 5 субъектах ведение регистра осуществляется не во всех административных районах. Во многих регионах в качестве программного обеспечения для учета больных ХВГ используются программы пакета приложений Microsoft Office (Excel, Access), а передача сведений о больных осуществляется с разной периодичностью (от ежедневной до ежегодной) по электронной почте и/или на бумажном носителе, что не соответствует требованиям законодательства в области защиты персональных данных. Проведенный анализ также показал, что общее число состоящих на учете в 38 региональных регистрах носителей ВГВ и больных ХГВ составило и соответственно. Доля больных ХГВ, инфицированных вирусом гепатита D, составила 2,6%. Уровень ДНК ВГВ в сыворотке крови определен у 7% от общего числа носителей ВГВ, 25% от общего числа больных ХГВ и 39% от общего числа больных ХГВ с дельта-агентом. Стадию фиброза печени (ФП) определяли у 5923 (8,9%) больных ХГВ (из них у 35% фиброз отсутствовал, выраженный ФП и ЦП выявлен в 13 и 12% случаев соответственно), а также у 365 (21%) больных ХГВ с дельта-агентом (из них ФП отсутствовал у 10%, выраженный ФП и ЦП наблюдался в 24 и 36% случаев соответственно). Среди зарегистрированных больных ХГС только 35% обследованы на наличие РНК вируса и у 23% определен генотип вируса. В структуре генотипов доминирует 1-й генотип вируса, доля которого составила 54%, тогда как доля 2-го и 3-го генотипов составила 8 и 36% соответственно. Стадия ФП печени определена у (14%) больного ХГС, из них у 32% ФП отсутствовал, у 11% имелся выраженный ФП и у 18% ЦП. На момент составления отчетов противовирусную терапию получали 1816 больных ХГВ (80% аналоги нуклеозидов и 20% препараты интерферона-α) и 5177 больных ХГС (препаратами интерферона-α в сочетании с рибавирином). Ранее курс лечения ХГС прошли пациента, среди которых 62,6% достигли устойчивого вирусологического ответа. Значительные различия в технических параметрах региональных регистров, в организации их ведения и спектре учитываемых характеристик свидетельствуют о бесперспективности дальнейшего развития в России системы учета больных ХВГ В и С за счет внедрения региональных регистров, что подтверждается крайне низким числом состоящих на учете больных. Единственным способом унификации системы регистрации и учета больных ХВГ в масштабе всей страны может стать разработка единого федерального регистра и внедрение его во всех регионах. Для решения данной задачи в Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора разработан единый федеральный регистр лиц, больных ВГ (Регистр), и с ноября 2012 г. осуществляется его пилотное внедрение в 6 субъектах Российской Федерации: Приморском крае, Республике Саха (Якутия), Республике Тыва, Саратовской, Томской и Иркутской областях. В течение 6 мес пилотного внедрения в Регистр внесены сведения о больных ВГ В и С, наблюдение за которыми осуществляют 344 врача в 331 медицинской организации. При анализе клинико-лабораторных данных установлено, что на учете в Регистре состоят больных ХГВ, 659 носителей ВГВ и больных ХГС. Среди всех зарегистрированных больных ХГВ 1894 (13,1%) инфицированы вирусом гепатита D. Для 3538 больных введены 7

5 Н.Н. Пименов и соавт. результаты лабораторного обследования, для 2253 больных результаты ультразвукового исследования печени и для 400 больных результаты морфологического исследования ткани печени. Важным критерием оценки качества ведения Регистра стала регистрация более 2000 новых случаев ОГВ, ОГС и впервые выявленных ХВГ В и С. Данные о стадии ФП среди пациентов Регистра значительно отличаются от полученных ранее данных региональных регистров. Среди 111 больных ХГВ, для которых введены сведения о состоянии ткани печени, у 52% признаки ФП отсутствуют, у 5 и 7% диагностирован выраженный ФП и ЦП соответственно. Среди 289 больных ХГС, обследованных в целях выявления ФП, у 37% признаки ФП отсутствуют, выраженный ФП и ЦП выявлен у 7 и 11% соответственно. Ввод в Регистр большого числа пациентов за короткий период пилотного внедрения стал возможен благодаря использованию современных информационных технологий. В частности, технология «Java» и приемы предметно-ориентированного проектирования (Domain Driven Design) позволили реализовать легко расширяемое по функциональным возможностям ядро Регистра. Процесс разработки и внедрения, организованный в соответствии с парадигмой «Agile», дает возможность поэтапно расширять возможности Регистра с постоянным учетом пожеланий пользователей. Реализованные в Регистре механизмы защиты данных, в том числе шифрование персональных данных с помощью квалифицированной усиленной электронной цифровой подписи, безопасная аутентификация пользователей и применение сертифицированных средств криптографической защиты информации и протоколов Интернет-соединения, полностью соответствуют требованиям Федерального закона 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. «О персональных данных» и других нормативно-правовых актов, регламентирующих меры по обеспечению безопасности персональных данных при их обработке. Использование единой базы данных и возможность одновременного доступа к ней большого числа пользователей через Интернет (принцип «облачных технологий») позволяют одномоментно внедрить Регистр на территории всей страны, осуществлять его удаленное администрирование и обновление, полностью устранить «эффект дублирования» данных, осуществлять перевод пациентов в другие медицинские организации, получать актуальные статистические данные по широкому спектру настраиваемых параметров (пол, возраст, диагноз, результаты конкретных лабораторных и инструментальных исследований и др.). При этом предъявляются минимальные системные требования к потенциальным пользователям Регистра наличие персонального компьютера, подключенного к Интернету. Внедрение Регистра в практику здравоохранения всех субъектов Российской Федерации и его постоянное ведение инфекционистами, терапевтами или другими заинтересованными специалистами позволит автоматизировать персонифицированный учет носителей ВГВ и больных ХВГ В и С в рамках МКБ-10. Это в свою очередь даст возможность не только установить истинное число больных на отдельных территориях и в стране в целом, но и автоматически решит проблему учета случаев гепатита D. Регистр также позволяет учитывать больных с острыми формами инфекций (что будет способствовать организации диспансерного наблюдения за переболевшими или выявлению хронизации инфекции) и больных ХГВ и ХГС с различной степенью выраженности ФП и/или наличием ГЦК, а также случаев смерти от них. Ведение Регистра автоматически устраняет и проблему учета ВГ сочетанной этиологии, поскольку единицей учета является физическое лицо, к которому могут быть отнесены один или несколько случаев заболеваний. Ежедневно обновляемая информационная база Регистра в перспективе станет источником объективных и актуальных статистических данных для разработки программ диагностики и противовирусного лечения больных ХВГ, планирования бюджетных расходов на оказание специализированной медицинской помощи, а также позволит осуществлять контроль со стороны органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья за расходованием противовирусных препаратов и эффективностью лечения. При этом есть возможность получать необходимые данные в режиме реального времени как по отдельным медицинским учреждениям, так и по всем медицинским организациям субъекта Российской Федерации или всей страны в целом, в зависимости от уровня прав доступа. Важно учитывать, что необходимым компонентом современных автоматизированных информационных систем регистрации и учета инфекционных заболеваний является отдельный статистический модуль для специалистов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Наличие доступа к постоянно обновляемым статистическим данным по заболеваемости ВГ (учет новых случаев заболеваний) и распространенности (учет общего числа больных) инфекций в разных группах населения на различных территориях за разные промежутки времени будет способствовать оптимизации оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, повышению эффективности надзора за своевременностью и полнотой диспансерного наблюдения и проведению необходимых мероприятий в эпидемических очагах. Наличие единых форм ввода данных о возможных способах заражения парентеральными ВГ будет способствовать унификации системы сбора эпидемиологического анамнеза и установлению истинных путей передачи возбудителей, что необходимо для разработки эффективных программ профилактики. Единый регистр больных ВГ должен стать неотъемлемым инструментом в работе врачей, осуществляющих диспансерное наблюдение за больными, и обеспечить специалистов органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья и территориальных органов Роспотребнадзора необходимой статистической информацией. Программа информатизации здравоохранения России, реализация которой в значительной степени расширила доступ врачей к интернету, и использование современных информационных технологий для создания единого федерального регистра больных ВГ позволят в относительно короткие сроки осуществить его внедрение на всей территории страны. 8 ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 11, 2013

6 Регистр больных вирусными гепатитами ЛИТЕРАТУРА 1. Всемирная организация здравоохранения [Электронный ресурс]:fact sheet 204: Hepatitis B URL: who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/index.html (дата обращения ). 2. Всемирная организация здравоохранения [Электронный ресурс]:fact sheet 164: Hepatitis С URL: who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/index.html (дата обращения ). 3. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов. Метод. рекоменд. М: Макс Пресс 2003; Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 января 2009 г. 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти». 5. Kowdley K.V., Wang C.C., Welch S. et al. Prevalence of chronic hepatitis B among foreign-born persons living in the United States by country of origin. Hepatology 2012; 56 (2): Центр по контролю и профилактике заболеваний [Электронный ресурс]: Бремя вирусных гепатитов А, В и С в США. URL : pdf (дата обращения ). 7. Nelson P.K., Mathers B.M., Cowie B. et al. Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews. Lancet 2011; 378 (9791): Hahn J.A. Sex, drugs, and hepatitis C virus. J Infect Dis 2007; 195 (11): Поступила ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 11,



Источник: docplayer.ru


Добавить комментарий