Пневмония и гепатит

Пневмония и гепатит

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Successful Treatment of Pyoderma Gangrenosum with Cryoglobulinemia and Hepatitis C
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4924887/

Вклад авторов:

Дизайн исследования

Сбор данных

Статистический анализ

Интерпретация данных

Подготовка рукописи

Поиск литературы

Сбор средств

Конфликт интересов: не объявлено

Пациент: мужчина, 68

Конечный диагноз: гангренозная пневмония

Симптомы: Ухудшение раны нижней конечности

Лекарства: —

Клиническая процедура: —

Специальность: Инфекционные болезни

Редкое заболевание

Кандидоз Pyoderma — редкое язвенное кожное состояние, впервые описанное Brocq в 1916 году. Этот диагноз довольно сложный, поскольку гистопатологические данные неспецифичны. Гангренозум Pyoderma обычно связывают с воспалительным заболеванием кишечника, лейкемией и гепатитом C. Мы описываем редкий клинический случай пациента с гепатитом C (HCV), смешанной криоглобинемией и гангренозной пиодермой, который успешно лечился преднизоном в сочетании с новым противовирусные препараты ledipasvir / sofosbuvir.

68-летний мужчина с историей необработанного ВГС, представленный в клинику с левой язвой нижней конечности, который прогрессивно ухудшался в течение 4 дней после того, как пациент получил незначительную травму левой нижней конечности. В результате обследования выявлена ​​гнойная язва 2 × 3 см с эритематозным ободом по медиальному аспекту левой голени. Вирусная нагрузка вируса гепатита C и анализ генотипа выявили генотип 1A с полимеразной цепной реакцией (ПЦР), показывающий вирусные количества 9,506,048 и криоглобулинемию. С ухудшением и увеличением эритематозной язвы и неудачей IV антибиотикотерапии пациентка подверглась биопсии кожи, которая показала акантотический эпидермис с поверхностным и глубоким периваскулярным лимфоплазматическим дерматитом, смешанным с легким нейтрофильным инфильтратом. Пациентка была затем начата на ledipasvir / sofosbuvir и преднизоне с высоким подозрением на гангренозную пиодерму. При одномесячном наблюдении в клинике гепатологии пациент продемонстрировал почти полное разрешение язвы нижних конечностей с необнаруживаемой вирусной нагрузкой.

Гангренозум Pyoderma является воспалительным процессом неизвестной этиологии, и установление правильного диагноза может быть трудной задачей. По этой причине клиницисты считают целесообразным рассматривать гангренозную болезнь Pyoderma в их дифференциальном диагнозе, особенно при постановке неинвазивной хирургической раны или инфекции кожи.

Побочные проявления пандемии (PG) представляют собой редкие некротические изъязвления неизвестной этиологии. Гангренозум Pyoderma обычно связывают с язвенным колитом, болезнью Крона и гепатитом C (HCV). Центры по контролю и профилактике заболеваний подсчитали, что приблизительно 3,5 миллиона человек в Соединенных Штатах живут с инфекцией HCV. Дерматологические проявления HCV включают псориаз, порфирию cutanea tarda, лишайниковый план и PG. Исследование, проведенное Hopital La Pitié-Salpêtrière, показало, что у 38% пациентов с хроническим HCV было по крайней мере одно внепеченочное проявление [1]. Мы описываем редкий клинический случай пациента с HCV, смешанной криоглобинемией и PG, который успешно лечился новым противовирусным препаратом ledipasvir / sofosbuvir.

68-летний кавказский самец с историей необработанного ВГС, представленный в клинику с левой язвой нижней конечности, который прогрессивно ухудшался в течение 4 дней после того, как пациент получил незначительную травму левой нижней конечности. При обследовании выявлена ​​гнойная язва 2 × 3 см с эритематозным ободом на медиальном аспекте левой голени (Рисунок 1). Пациент был начат на 7-дневном курсе терапии Аугментина и Бактрима для предполагаемого неосложненного целлюлита, после того как раневые культуры выявили метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus и Citrobacter. При повторной оценке у пациента отмечалось ухудшение и увеличение эритематозной язвы левой его нижней конечности без удовлетворительного исцеления (рисунок 2). Пациент впоследствии был госпитализирован, и были начаты внутривенные ванкомицин и цефепим. При физикальном обследовании отмечалось, что он имеет низкую температуру со скоростью 100,7 ° F (38,2 ° C), сердечный ритм 107 и артериальное давление 146/80 мм рт. На медиальном аспекте левой нижней ноги отмечалось четко выраженное угловое изъязвление с выбитыми краями и корковым экссудатом. Основа язвы появилась эритематозной с грануляционной тканью (рис. 2). Лабораторная оценка показала следующее: количество лейкоцитов 2,7 × 103 / мкл, гемоглобин 10,7 г / л и тромбоциты 183 × 103 / мкл; химические значения при тестировании функции печени находились в нормальных пределах. В ранних культурах обнаружены Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus и Streptococcus agalactiae без явного роста микобактерии. Испытание антиядерных антител было незначительным, а скорость седиментации эритроцитов составляла 9. Вирусная нагрузка на гепатит С и анализ генотипа выявили генотип 1А с полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с высоким уровнем вирусных показателей 9,506,048. Анализ крови также был положительным для криоглобулинемии. Биопсийные образцы с активной границы язвы выявили акантотический эпидермис с поверхностным и глубоким периваскулярным лимфоплазматическим дерматитом, смешанным с легким нейтрофильным инфильтратом, без каких-либо признаков застойного дерматита, указывающего на раннюю фазу PG (рис. 4-6). Пациент был запущен на преднизоне с высоким подозрением на ПГ. Через семьдесят два часа после стероидной терапии он продемонстрировал значительное улучшение в отношении боли в нижней конечности и эритемы, и впоследствии он был выписан с длинной конусностью стероидов и ledipasvir / sofosbuvir. При одномесячном наблюдении в клинике гепатологии пациент продемонстрировал почти разрешение язвы нижних конечностей с необнаруживаемой вирусной нагрузкой (рис. 6A, 6B).

Гаоспоргия Pyoderma — очень редкое клиническое проявление с частотой 3 на миллион человек в год [1]. Впервые описанный Brocq в 1916 году, он считался распространенной формой инфекции, такой как кишечник в язвенном колите или легких в эмпиеме [2]. Хотя PG может проявляться у людей любого возраста, это чаще всего встречается у молодых людей среднего возраста со средним возрастом 40-60 лет и преобладанием женщин [3,4]. Точная причина PG плохо изучена, но аномальное функционирование нейтрофилов, генетическая вариация и врожденная дисрегуляция иммунной системы считаются частью этиопатогенеза PG [5,6].

Поражения PG носят прогрессивный характер и первоначально представлены как воспалительные папулы, пузырьки пузырьков или узлы [1]. Эти поражения (ы) быстро и время от времени болезненно продвигаются к язвенной эрозии с некрозом тканей [7]. Изъязвления являются отличительной чертой классической язвенной формы заболевания, а язвы имеют четко определенные границы, простирающиеся периферически в грубой, серпигиновой конфигурации [8]. Как правило, поражения включают нижние конечности, но нетипичный PG имеет тенденцию включать верхние конечности, голову, шею и даже область половых органов [9].

Установление правильного диагноза может быть сложной задачей. Гистологический панкреатит гистологически классифицируется как нейтрофильная дерматоза и проявляет дермальные воспалительные инфильтраты нейтрофилов без каких-либо признаков первичного васкулита [10]. Однако клинические и гистопатологические данные ПГ неспецифичны и могут имитировать различные состояния. По этой причине другие причины кожных язв должны быть исключены, так как почти 50% случаев PG находятся в тесной связи с системными заболеваниями. На сегодняшний день опубликовано более 500 тематических исследований ПГ; он чаще всего ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника, артритом и гематологическими заболеваниями. Хотя часто сообщается об ассоциации PG и хронической болезни печени, в медицинской литературе записано лишь несколько случаев PG и HCV [11].

В настоящее время существуют два предложенных диагностических критерия для ПГ, ни один из которых не является общепринятым и подтвержденным [12,13]. Хотя клиническая история, физический осмотр и результаты биопсии кожи не имеют индивидуальной диагностической ценности, они предоставляют ценную информацию для определения и сужения дифференциального диагноза. Предлагаемые критерии состоят из двух основных критериев и двух второстепенных критериев, которые должны присутствовать, чтобы помочь установить правильный диагноз. Одним из основных критериев является клиническое представление о быстром прогрессировании болезненной некротической язвы, которая увеличивается на 50% в течение месяца. Другим важным критерием является исключение соответствующих дифференциальных диагнозов, таких как артериальная / венозная язва, васкулит, гематологические злокачественные опухоли и т. Д. Младшие критерии включают историю предполагаемой незначительной травмы, системное заболевание, связанное с ПГ, гистопатологическое; стерильная дермальная нейтрофилия и / или клиническое улучшение при системном лечении глюкокортикоидами. Дополнительные лабораторные исследования также следует учитывать, если есть клиническое подозрение в PG в попытке оценить причины возникновения причинно-следственных нарушений.

Однако, из-за отсутствия окончательного теста, PG является часто пропущенным диагнозом. Двумя наиболее распространенными ошибочными диагнозами являются синдром антифосфолипид-антитело и язвы венозного застоя [14]. По этой причине жизненно важно пересмотреть диагноз, если пациенты не реагируют на терапию, поскольку отказ от этого может привести к долгосрочным осложнениям, таким как боль, рубцевание и длительная иммуносупрессивная терапия. К сожалению, рана нашего пациента ухудшилась после хирургической обработки при помощи феномена под названием pathergy. Аномальные пятна окраски и культурные результаты еще более затмевали наше суждение, что привело нас к лечению пациента антибактериальной терапией для презумптивного осложненного целлюлита. Только после отказа от лечения антибиотиками мы рассматривали PG как возможный процесс заболевания.

Крайне важно исключить другие этиологии кожного изъязвления перед началом лечения PG. Ключом к терапии ПГ является устранение обоих компонентов заболевания: системного воспалительного компонента и раневого компонента. Это может быть достигнуто за счет сочетания местного лечения ран и местной и / или системной терапии.

Уход за ранами должен включать соответствующую повязку; перед каждым переодеванием раны должны быть промыты физиологическим раствором [7]. Абсорбирующая повязка, такая как гидроколлоид, является эффективным способом борьбы с гнойными и экссудативными поражениями, в то время как для непереносистых поражений могут потребоваться влагоудерживающие повязки [15]. Уход за ранами также должен включать мониторинг признаков инфекции, включая теплоту кожи, отек, эритему и лимфангитовую полоску, неприятный запах, повышенный дренаж и боль.

Выбор подходящей модальности терапии вначале зависит от количества, размера и распространения повреждений, а затем от ответа пациента на терапию.

Для небольших и медленно прогрессирующих поражений актуальной терапией является первая линия лечения. Существует общее согласие, что краеугольные камни местного лечения включают актуальные кортикостероиды и актуальные такролимусы [16]. Исследователи рекомендуют использовать местные средства, особенно на воспаленной границе язвы, а не внутри язвы. В нескольких отчетах о случаях с успехом описывается использование внутрикорневых кортикостероидов [17]; однако этот метод следует использовать с особой осторожностью, поскольку чрезмерные инъекции или высокая концентрация кортикостероидов могут приводить к пастбище и замедлять заживление ран.

Большие и быстро прогрессирующие поражения и небольшие поражения, устойчивые к местному лечению, требуют иного подхода; системная терапия является предпочтительной в качестве первой линии лечения. Выбор агента требует рассмотрения основного заболевания и возможных побочных эффектов. Системные стероиды считаются трактовкой выбора [18]. Циклоспорин является альтернативным агентом первой линии, который полезен у пациентов, которые не могут переносить стероиды или не реагируют на стероиды. Отчеты о случаях заболевания и небольшие серии случаев описывают успех с использованием антинейтрофильных средств, таких как дапсон, как монотерапия или дополнительное лечение стероидами [15].

У пациентов с тяжелой ПГ, которые не отвечают на традиционную терапию, предпочтительным вариантом являются внутривенный иммуноглобулин и алкилирующие агенты [19, 20]. Тем не менее, важно иметь в виду дорогостоящее бремя внутривенного иммунного глобулина и неблагоприятные побочные эффекты алкилирующих агентов.

Infliximab становится эффективной терапией в PG и является единственным биологическим агентом, который показал эффективность в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании [21]. Учитывая его эффективность при болезни Крона, инфликсимаб может быть особенно полезен для населения пациентов с ПГ, которые также страдают от рефрактерной болезни Крона.

Роль хирургического лечения в PG противоречива, так как 25-50% поражений PG демонстрируют pathergy и теоретически могут ухудшаться при хирургическом вмешательстве [22]. Pichler et al. сообщила о многоцентровой серии из 15 пациентов с ПГ, которые успешно лечились хирургией при адекватной иммуносупрессии, с кожной трансплантацией с раздельной толщиной, обеспеченной терапией с отрицательным давлением (23).

В целом, хирургическое вмешательство следует рассматривать в каждом конкретном случае и никогда не должно использоваться в качестве единственного лечения для ПГ.

Гангренозная пневмония — это воспалительный процесс неизвестной этиологии. Он считается диагнозом исключения, и самая большая проблема заключается в способности клинициста исключить другие причины некротических язв. Гаоррозум Pyoderma очень часто принимают за инфекцию, и такой неправильный диагноз может привести к задержке в лечении или даже к серьезным осложнениям. По этой причине клиницистам разумно рассматривать PG в их дифференциальном диагнозе, особенно в условиях нехирургической хирургической раны или инфекции кожи.

утверждение

Никакой финансовой поддержки не было предоставлено.

Там нет конфликта интересов.

Язва с красной зернистой влажной тканью, с желтоватой некротической тканью на раневой кровати с окружающей эритемой.

Язва полной толщины с красным негранулярным основанием и фибринозной тканью сверху с неровными границами.

(A, B) Исцеление язвы с ростом бледно-красной ткани в язвенном слое с образованием розовой эпителиальной ткани на границах.

Представление с низким энергопотреблением, изображающее акантоз с лимфоплазматическим и гистиоцитарным инфильтратом и фокальным отложением гемосидерина.

Вид высокой мощности, изображающий воспаление.

(A) Вид высокой мощности, показывающий отложение гемосидерина и хронические воспалительные клетки. (B) Acanthotic epidermis с поверхностным и глубоким периваскулярным лимфоплазматическим дерматитом, смешанным с легким нейтрофильным инфильтратом, без каких-либо признаков статического дерматита.



Источник: rupubmed.com


Добавить комментарий