Оккультного гепатита в

Оккультного гепатита в

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

ОККУЛЬТНЫЙ ГЕПАТИТ В, ЕГО РОЛЬ В РАСПРОСТРАНЕНИИ ИНФЕКЦИИ И РАЗВИТИИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ (ОБЗОР) В СОАВТОРСТВЕ.

Введение

Около 2 млрд человек инфицированы HBV, ежегодная смертность от которой, по данным ВОЗ, составляет 780 тыс. человек [16]. Несмотря на наличие эффективных и безопасных вакцин, HBV-инфекция остается серьезной и чрезвычайной проблемой современного здравоохранения.

По данным ряда авторов, в мире около 400 млн. носителей хронической HBV-инфекции страдают от прогрессирующей дисфункции печени с исходом в цирротическую стадию и, более того, у них высок риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [17, 58]. ГЦК занимает 5-е место по распространенности среди злокачественных новообразований и 3-е место – как основная причина смертности. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что частота заболеваемости ГЦК неуклонно растет во всем мире [17, 40].

Оккультный гепатит В и его диагностика

Спектр клинических форм HBV-инфекции и их формулировка до сих пор вызывает трудности у клиницистов. Вирусный гепатит В может протекать в форме острого, фульминантного, хронического (субклинического, инаппарантного, манифестного) и оккультного [11, 24, 37]. Также выделяют носительство HBV, которое по существу является бессимптомной формой хронического вирусного гепатита В в фазе интеграции. Исходами хронического вирусного гепатита В являются переход гепатита в цирротическую стадию или развитие ГЦК [42, 48, 50].

В течение многих лет маркер HBV-инфекции – поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) используется в диагностике и уточнении формы заболевания. Например, считается, что исчезновение HBsAg в сыворотке крови является признаком ремиссии гепатита и прекращения виремии. Согласно результатам современных исследований, ДНК вируса продолжает циркулировать в сыворотке крови и определяться в паренхиме печени пациентов [7–15], страдающих острыми или хроническими формами HBV после элиминации HBsAg или после проведенной противовирусной терапии [51].

Тем не менее, на сегодняшний день сывороточные антитела к сердцевинному (core) белку (суммарные anti-HBc), т.е. нуклеокаписиду HBV, при отсутствии HBsAg считаются маркером перенесенного вирусного гепатита В. Однако более трех десятилетий назад был зарегистрирован случай переливания донорской крови без HBsAg и anti-HBs, но содержащей anti-HBc IgG, после чего реципиент был инфицирован HBV с развитием острого течения болезни [8, 20, 27].

Исследование биопсийного материала у негативных по HBsAg пациентов методом электронной микроскопии выявило наличие HBV в цитоплазме гепатоцитов. Как видно из рис. 1А, вирусные частицы в цитоплазме гепатоцитов напоминают «рассыпанный горох». Принадлежность вирусных частиц к HBV была подтверждена электронно-микроскопической иммуноцитохимией с использованием моноклональных антител к HBsAg и комплекса «протеин А – коллоидное золото» для визуализации реакции образования комплекса антиген-антитело (рис. 1Б) [1]. Таким образом, факт наличия HBV не только подтверждает результаты иммуноцитохимической верификации оккультной HBV-инфекции, но и доказывает вирусную природу заболевания и опровергает первоначальный клинический диагноз об отсутствии HBV-инфекции [1, 13, 35]. 

Таким образом, разновидность формы течения HBV-инфекции, при которой серологические маркеры HBV могут быть отрицательными, а виремия столь незначительна, что чувствительности метода ПЦР (качественная реакция) недостаточно для определения ДНК HBV в сыворотке крови, получила название «оккультного гепатита В» (ОкГВ) (рис. 2) [46, 48, 52]. В отечественной литературе термин «оккультный гепатит В» используется редко и, как правило, его именуют как латентная или скрытая HBV-инфекция [3]. В связи с тем, что проявлением ОкГВ может быть цирроз или цирроз-рак печени [2], поэтому использование терминов латентный или скрытый гепатит В не совсем корректно. Более правильным является  использование термина «оккультный гепатит В» (от англ. Occult – неизвестный, скрытый), который широко используется в зарубежной литературе.

Единственным маркером HBV-инфекции в таком случае могут быть суммарные антитела к сердцевинному белку вируса – antiHBc. ОкГВ считается одной из возможных форм хронической HBV-инфекции [16]. В 2008 Рі. в Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) была утверждена формулировка понятия ОкГВ как инфекции, характеризующейся присутствием ДНК HBV в гепатоцитах печени и отсутствием поверхностного антигена  HBV (HBsAg) и, как правило, ДНК HBV в сыворотке крови при определении и их доступными на сегодняшний день методами анализа [46].

В ряде исследований при оценке риска развития ГЦК у инфицированного пациента установлено, что высокая концентрация ДНК HBV в сыворотке крови и наиболее тяжелые формы хронических заболеваний печени (например, цирроз) являются основополагающими в печеночном онкогенезе [12, 56]. При этом было показано, что риск развития ГЦК может оставаться высоким и у пациентов с серонегативным HBsAg и низким содержанием или полным отсутствием вирусной ДНК HBV в сыворотке при определении их рутинными методами с использованием стандартных тест-систем [42].

Золотым стандартом в постановке диагноза ОкГВ является выявление ДНК HBV в биоптате печеночной ткани и в образце крови (периферические моноциты) [28, 49]. По ряду известных противопоказаний, получение биоптата печени не всегда представляется возможным, поэтому диагноз ОкГВ часто основан на анализе образцов сыворотки крови [46]. В сыворотке крови ДНК HBV не выявляется тест-системами, которые имеют предел обнаружения более, чем 103 копий ДНК/мл. Согласно рекомендациям ВОЗ, ДНК HBV в количестве менее (равно) 15 МЕ/мл или 30 копий ДНК/мл может быть определено с использованием праймеров к консервативным участкам генома HBV, т.е. к генам S, С и X. Серологическими маркерами ОкГВ при хронических заболеваниях печени могут быть суммарные anti-HBc или дефектные частицы HBV, выявляемые усовершенствованными, модифицированными диагностическими тест-системами [21]. 

Строение и молекулярная биология вируса гепатита В

HBV относится к семейству ДНК-содержащих гепаднавирусов. Вирион (т.е. вирус вне клетки хозяина) гепатита В имеет диаметр 42 нм и состоит из внешней липидной оболочки, нуклеопротеида, капсида и суперкапсида. Внутри капсида, имеющего форму икосаэдра, заключена молекула вирусной ДНК в комплексе с белком (нуклеопротеид). Геном HBV представлен частично релаксированной кольцевой ДНК (rcДНК), которая необычна тем, что является не полностью двухцепочечной молекулой. Одна из цепей («плюс-цепь») ДНК короче другой (длина варьирует от 1700 до 2800 нуклеотидов). Вторая цепь тоже не является замкнутой (длина варьирует от 3020 до 3320 нуклеотидов) [26]. К 5’-концу второй цепи молекулы ДНК ковалентно присоединена молекула полимеразы, которая также обладает активностью обратной транскриптазы, необходимой для жизненного цикла HBV, проходящего через стадию синтеза ДНК на матрице РНК [32]. В геноме HBV идентифицировано 4 частично перекрывающихся открытых рамки считывания  [9, 30]:

— пре-S/S, пре-C/C, PиX [38], кодирующих соответственно 3 вирусных поверхностных белка (большой, средний и малый; последний соответствует белку HBsAg);

— коровый антиген (HBcAg), растворимый антиген «е» (HBeAg);

— вирусная полимераза (обладает ферментативной активностью ДНК-полимеразы, обратной транскриптазы, РНКазы Н и терминальной протеинпраймазы);

— белок-регулятор экспрессии генов HBx, необходимый для репликации вируса и трансактивации экспрессии ряда генов ДНК гепатоцитов и генов самого HBV.

Жизненный цикл HBV включает несколько этапов

1-й – независимо от типа клеток первичное прикрепление с последующим необратимым связыванием вируса со специфическим рецептором, называемым Na-таурохолат котранспортирующим полипептидом (NTCP) на поверхности гепатоцитов. NTCP транспортирует конъюгированные с глицином или таурином желчные кислоты [55];

2-й – высвобождение в цитоплазму корового нуклеокапсида, содержащего rcДНК, и его транспортировка вдоль микротрубочек к ядерной мембране;

3-й – высвобождение rcДНК в нуклеоплазму, в которой она подвергается репарации и превращается в ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (сссДНК), которая в комплексе с гистоновыми и негистоновыми белками организуется в хроматиноподобную структуру, в так называемую вирусную минихромосому;

4-й – транскрипция сссДНК РНК-полимеразой II клетки-хозяина в геномную и субгеномную вирусные РНК;

5-й – экспорт из ядра и трансляция в цитоплазме транскриптов HBV в белки вирусной оболочки, капсида, «е», полимеразы и HBx;

6-й – селективная упаковка прегеномной РНК (pgРНК) в новосинтезированном капсиде, где путем обратной транскрипции с совместно упакованным P белком образуются новые молекулы rcДНК;

7-й – сборка новосинтезированных белков вируса в эндоплазматической сети и последующий выброс зрелых вирусных частиц, или транспорт нуклеокапсидов в ядро для пополнения общего количества молекул сссДНК в ядре [54].

 Стабильность вирусных сссДНК минихромосом, наряду с длительным периодом полужизни гепатоцитов, способствует тому, что HBV-инфекция может персистировать в организме человека сколь угодно долгое время [31, 59]. Молекулярные механизмы развития ОкГВ остаются относительно малоизученными, однако, было показано, что они связаны с длительным сохранением сссДНК вируса в виде стабильной хроматиновой свободной эписомы в ядре инфицированных гепатоцитов [48]. Кроме того, сссДНК HBV была обнаружена интегрированной в хромосомы гепатоцитов пациентов с ГЦК [45]. Причем интеграция HBV в геном хозяина является частичной и включает в себя только определенные последовательности генов вируса гепатита В [53].

Механизмы развития оккультного гепатита В и ГЦК

В последние десятилетия активно ведутся исследования, направленные на выяснение молекулярных механизмов развития ОкГВ. Механизм развития ОкГВ связывают с мутацией в регионе домена поверхностного гена, что ведет к уменьшению вирусной репликации и экспрессии структурно измененного HBsAg. HBV мутанты определяют появление антигенно измененного HBsAg, который не распознается стандартными тест-системами. Вероятны дефекты и гена P, что возможно является следствием противовирусной терапии, и приводит к нарушению синтеза протеина из-за мутации в S регионе с подавлением репликации HBV (рис. 5) [37].

 Высока частота ОкГВ и при микст-гепатите В и С. В частности, ОкГВ был обнаружен примерно у 30 % инфицированных вирусом гепатита С (HCV) в Средиземноморском бассейне и в более, чем 50 % – в  странах Восточной Азии [29, 47]. Исследования, выполненные в США, показали, что у  пациентов, перенесших трансплантацию печени при циррозе, вызванном HCV, в 50 % случаев был диагностирован ОкГВ [37].

Ко-инфекция с HCV вызывает снижение транскрипции HBV и блокирует экзоцитоз HBsAg из гепатоцита. Тем самым ко-инфекция с HCV способствует развитию ОкГВ.

Кроме того, в последние двадцать лет эпидемиологические исследования, проведенные в различных географических регионах, показали, что с ОкГВ связаны наиболее тяжелые формы заболеваний печени [21, 29]. Предполагают, что ОкГВ-инфекция может ускорять прогрессирование HCV-инфекции. В связи с этим, ряд исследований выявили более высокую распространенность ОкГВ у пациентов с HCV-инфекцией и ГЦК по сравнению с пациентами, инфицированными HCV без ГЦК. В большинстве этих исследований распространенность ОкГВ у больных HCV-инфекцией и ГЦК была 60–70 %, подтверждая, что ОкГВ представляет важный фактор риска для развития ГЦК у больных хронической HCV-инфекцией и синергического взаимодействия между ОкГВ и HCV в развитии ГЦК [43]. Многочисленными клиническими исследованиями было установлено, что в условиях индукции иммуносупрессии, например, при онкогематологических заболеваниях, алкоголизме, иммуносупрессивной терапии и т.д., происходит реактивация ОкГВ с появлением манифестной HBV-инфекции [15, 19, 34, 41]. Участие иммунной системы в этом процессе также подтверждается наличием реакции Т-клеток памяти против антигенов HBV, которые присутствовали несколько лет (после выздоровления) после перенесенного острого HBV. 

При ОкГВ синтезируются незначительные количества антигенов, которые не выявляются доступными методами, но их достаточно для формирования HBV-специфического ответа Т-клеток. Установлено, что при трансплантации печени у больных с гепатитом В, наблюдается персистенция ОкГВ, при этом ухудшается прогноз у оперированных больных, чаще отмечаются смертельные исходы [14].

Клиническая значимость ОкГВ полностью не выяснена и активно исследуется. Согласно статистическим данным, ОкГВ выявляется у 0,1–2,4 % доноров крови, 5 % населения США, 7,5–16,0 % представителей азиатской популяции, 45–50 % инъекционных наркоманов, больных гемофилией и гломерулонефритом [19, 29, 36], 8–51 % больных ВИЧ [19, 23] и 30–95 % больных с хроническим гепатитом С и отрицательным HBsAg [18]. С большой частотой выявляется ОкГВ у больных с гломерулонефритом [47]. На рис. 7 обобщены возможные клинические последствия, связанные с наличием ОкГВ-инфекции.

За исключением некоторых случаев, когда отсутствие HBsAg обусловлено генетической гетерогенностью HBV (инфекции с вариантами вируса, которые репликативно дефектны или продуцируют модифицированный HBsAg, делающий его незаметным для диагностических тест-систем), в большинстве случаев ОкГВ связан с репликацией вируса, которая значительно подавлена в результате активации защитных механизмов хозяина. Следует отметить, что это подавление не является абсолютным; при этом очень низкий уровень репликации и транскрипции вируса может сохраняться в течение длительного времени, и при определенных обстоятельствах приводить к вирусной реактивации и развитию «открытой» инфекции [44]. По этой причине за пациентами с ОкГВ требуется длительное динамическое наблюдение в течение многих лет [27].

Клинические проявления реактивации HBV могут быть вызваны различными факторами, включая нарушение функции печени [33]. Скорость реактивации вируса гепатита В значительно варьирует в различных клинических группах [10, 34, 57]. Реактивация HBV встречается у пациентов как с наличием HBsAg [10], так и с отсутствием HBsAg в сыворотке крови [22]. Например, реактивация оккультной HBV-инфекции, ведущей к клиническим проявлениям гепатита, наблюдалась у пациентов без HBsAg, перенесших химиотерапию [25]. В результате химиотерапии отмечались летальные исходы в 37,5 % случаев на фоне манифестации ОкГВ и развития острой печеночной недостаточности. При этом выявление ОкГВ в этой группе больных ранее не отмечалось. Также сообщается о клинических проявлениях ОкГВ при лечении преднизолоном пациента с нефротическим синдромом [15]. Таким образом, химические вещества, в данном случае лекарственные средства, являются провоцирующим фактором в развитии клинических проявлений ОкГВ. О систематическом воздействии на печень другого химического вещества –  алкоголя при ОкГВ ранее в литературе не сообщалось. Хотя известно, что алкоголь противопоказан пациентами с хроническими вирусными гепатитами В и С в связи с ускоренной прогрессией дисфункции печени при злоупотреблении алкогольными напитками. Алкоголь взаимодействует с явной HBV-инфекцией в результате повреждения печени и, следовательно, при оккультном гепатите В алкоголь также оказывает серьезное повреждающее воздействие на гепатоциты [39, 41].

В работах отечественных исследователей впервые термин «оккультный гепатит В» используется в работах Н.Д. Ющука, О.О. Знойко и соавт. [6], при котором в печени выявляется высокий уровень репликации HBV, а в крови определяется только суммарный antiHBc. В этом же году была опубликована статья А.В. Семенова, С.С. Вашуковой и А.Г. Рахмановой [5], в которой указывается, что изолированное обнаружение суммарных anti-HBc свидетельствует о наличии оккультного гепатита В, что было отмечено в 14,9 % случаев среди больных, находящихся на диспансерном учете в поликлиниках. У этих больных ДНК HBV в сыворотке крови выявлялась в 4,8 % случаев. 

Заключение

В отечественной литературе, санитарно-эпидемиологических правилах по профилактике вирусного гепатита В рекомендовано обследование групп риска и доноров только на наличие HBsAg [4]. Необходимо внедрить в систему обследования донорской крови и ее компонентов, а также доноров органов определение не только HBsAg, но и суммарных анти-HBc во избежание заражения реципиентов вирусом гепатита В.

Изменение структуры HBsAg и мутации ДНК HBV затрудняют их выявление в крови даже высокочувствительными методами. Это требует создания новых диагностических тест-систем или определение ДНК HBV в биоптатах печени.

Оккультный гепатит В протекает в виде манифестной прогрессирующей формы вплоть до цирротической стадии и является причиной смертельного исхода с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы

Source: gepatit.spb.ru

Читайте также



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий