Хр гепатит мкб 10

Хр гепатит мкб 10

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии
Главным критерием диагноза хронического гепатита С является наличие в крови HCV РНК свыше 6 месяцев [1,5,6,11].

Жалобы и анамнез. Хронический гепатит С протекает бессимптомно или малосимптомно и может сопровождаться такими неспецифичными симптомами как [4,5,6,10-15]:
·               усталость;
·               гриппоподобные симптомы;
·               боль в суставах;
·               нарушение сна и аппетита;
·               тошнота;
·               депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека).
Хронический гепатит С может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями, такими как:
·               депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека);
·               криоглобулинемия;
·               В-клеточные лимфопролиферативные заболевания;
·               поздняя кожная порфирия;
·               васкулиты;
·               красный плоский лишай;
·               синдром Шегрена;
·               гломерулонефрит;
·               сахарный диабет 2 типа.
При сборе анамнеза следует учитывать принадлежность к группам риска, таким как:
·               пациенты после гемотрансфузии;
·               пациенты после трансплантации органов и тканей;
·               лица с инвазивными (немедицинскими) манипуляциями в анамнезе;
·               потребители наркотиков;
·               лица с беспорядочными половыми связями;
·               пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе;
·               пациенты с онкогематологическими заболеваниями;
·               лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными инфекциями;
·               сексуальные партнеры лиц с ВГС;
·               медицинские работники;
·               дети, рожденные от HCV-инфицированных матерей;
·               лица с измененными ФПП.
 
Физикальное обследование на начальной стадии ХГС, как правило, патологии не выявляет, за исключением незначительной гепатомегалии.  По мере прогрессирования заболевания может отмечаться увеличение и уплотнение печени. Спленомегалия и другие стигмы хронического заболевания печени могут проявляться на более поздних стадиях [4,5,6,10-15].
Вирусный гепатит С преимущественно протекает бессимптомно. При переходе хронического гепатита С в цирроз в 6,4% случаев отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией:
·               периферические отеки;
·               асцит;
·               желтуха;
·               кровоподтеки и кровотечения;
·               звездчатые гемангиомы (телеангиоэктазии);
·               выпадение волос на коже груди и живота (у мужчин);
·               гинекомастия;
·               варикозное расширение вен пищевода и желудка;
·               нарушение когнитивных функций, связанное с печеночной энцефалопатией. 
В ряде случаев ВГС выявляется у пациентов с ГЦК, которая часто маскируется проявлениями ЦП и только в продвинутых стадиях может вызывать или усугубить ухудшение функции печени (желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия), боли, астенизацию и потерю веса. 
 
Лабораторные исследования [1,4-6,11]:
Лицам, принадлежащим к группам риска, необходим профилактический скрининг на наличие ВГС (anti-HCV). Для скрининга ВГС в качестве альтернативы определения anti-HCV в сыворотке и плазме, полученной с помощью венепункции, могут использоваться валидизированные тесты с исследованием пятен цельной крови, экспресс-тесты сыворотки и плазмы крови из пальца, а также экспресс-тесты содержимого десневой борозды, слюны (А1) [1,4-6,11].

Исследования, необходимые для всех пациентов с ВГС включают ОАК с подсчетом тромбоцитов, в котором могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (вследствие гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях) [1,4-6,11]. Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК). Активность АЛТ и АСТ может быть минимальной (< ВГН), слабовыраженной (< 5 ВГН), умеренной (5-10 ВГН), выраженной (> 10 ВГН) и не всегда коррелирует с гистологической активностью. Уровень билирубина при ХГС, как правило, нормальный. Его увеличение может наблюдаться при остром гепатите или свидетельствовать об ухудшении деятельности печени на поздней стадии заболевания, что также сопровождается снижением уровня альбумина и увеличением МНО или ПВ. Показатели ЩФ и ГГТП могут увеличиваться при остром гепатите и оставаться на уровне нормы при хроническом. В план обследования включаются также ОАМ, копрограмма [1,4-6, 11].

Биомаркеры определяются с помощью лабораторных тестов и позволяют оценить активность некровоспалительного процесса (Акти Тест и аналоги) и выраженность фиброза печени (Фибро Тест и аналоги). Интерпретация результатов биомаркерных тестов приведена в Таблицах 1 и 2 [1,4-15].
 
Таблица 1. Интерпретация результатов Акти Тест

Степень некровоспалительной активности по METAVIR Результаты Акти Тест
А0 0,00 – 0,17
А0 – А1 0,18 – 0,29
А1 0,30 – 0,36
А1 – А2 0,37 – 0,52
А2 0,53 – 0,60
А2 – А3 0,61 – 0,62
А3 0,63 – 1,00

Таблица 2. Интерпретация результатов Фибро Тест

Результаты Фибро Тест METAVIR Knodell Ishak
0,00 – 0,21 F0 F0 F0
0,22 – 0,27 F0-F1 F0-F1 F1
0,28 – 0,31 F1 F1 F2
0,32 – 0,48 F1-2 F1-F3 F2-3
0,49 – 0,58 F2 F1-F3 F3
0,59 – 0,72 F3 F3 F4
0,73 – 0,74 F3-4 F3-F4 F5
0,75 – 1,00 F4 F4 F6

Серологические исследования (ИХА/ИФА) включают определение anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV) [1,11].

Молекулярная диагностика включает качественное определение HCV РНК с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа. Границу между высокой и низкой вирусной нагрузкой HCV следует принимать 400 000 МЕ/мл. При невозможности проведения ПЦР в качестве альтернативы может использоваться определение HCV core Ag [1,4-6, 11].
В целом, этиологическая диагностика ВГС проводится исходя из следующих принципов (А1):
·               определение anti-HCV – первая линия диагностики ВГС;
·               в случае подозрения на острый ВГС или у иммуносупрессивных пациентов необходимо определение HCV РНК;
·               если тест на anti-HCV положительный, необходимо определить HCV РНК, чувствительным молекулярным методом;
·               пациенты с положительным тестом anti-HCV и отрицательным молекулярным тестом на HCV РНК должны быть протестированы на HCV РНК с использованием высокочувствительной ПЦР через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса;
·               интерпретация результатов ИХА/ИФА и ПЦР представлена в Таблице 3.
 
Таблица 3. Интерпретация результатов ИХА/ИФА и ПЦР

Маркеры Интерпретация Дальнейшая тактика
anti-HCV (+)
HCV РНК (+)
•       ВГС
 
Установление активности и стадии заболевания, показаний к ПВТ
anti-HCV (–)
HCV РНК (+)
 
•       Лабораторная ошибка
•       ОГС в первые недели (ИФА + в 50% в момент острых проявлений, поэтому ПЦР при подозрении на ОГС проводится во всех, в том числе, ИФА– случаях
•       ВГС у лиц с иммуносупрессией (пациенты, получающие иммуносупрессивные препараты, находящиеся на гемодиализе, после трансплантации, с ВИЧ-инфекцией)
ИФА и ПЦР в динамике
 
anti-HCV (+)
HCV РНК
(–)
 
•       Выздоровевшие пациенты после перенесенного гепатита С (пастинфекция)
•       Ложноположительный результат ИФА
•       Пассивно приобретенные антитела во время гемотрансфузии
•       Пассивно приобретенные ребенком антитела матери
•       Интермиттирующая виремия
•       Низкая ВН < лимита определения
ПЦР через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса

Помимо лабораторных исследований, обязательных для всех пациентов с ВГС, перед планируемой ПВТ проводят [1,4-6, 11]:
·               количественное определение HCV РНК с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматическом анализаторе закрытого типа;
·               определение генотипа ВГС с помощью ПЦР, и в случае 1 генотипа – определение субтипа (1a или 1b) (в настоящее время известно 6 различных типов вируса, которые обозначаются цифрами от 1 до 6, а также существует подтипы, обозначаемые буквами; на территории РК преимущественно распространены генотипы 1b, 2 и 3);
·               при наличии возможности – определение резистентных вариантов HCV к NS5A ингибиторам в случаях терапии с использованием ПАПД, особенно при планировании повторной ПВТ;
·               функциональные пробы щитовидной железы (ТТГ) в случае ПВТ с использованием Peg-IFNα;
·               тест на беременность.

Инструментальные исследования:
Радиологические исследования (в первую очередь УЗИ) позволяют идентифицировать признаки стеатоза, выраженного фиброза и перехода в цирроз печени (закругление контуров печени, неравномерность поверхности и крупнозернистость паренхимы печени), признаки портальной гипертензии и тромбоза (увеличение диаметра, кавернозная трансформация, наличие тромбов воротной и селезеночной вен, асцит, спленомегалия), а также наличие объемных образований (ГЦК). Могут использоваться и другие визуализирующие технологии (КТ, МРТ) [4-6, 11].
Эндоскопические исследования. ЭГДС позволяет выявить такие признаки портальной гипертензии как варикозное расширение вен (пищевода и желудка) и портальную гастропатию у пациентов с циррозом печени в исходе ХГС [4-6, 11].

Исследование стадии фиброза. Оценка тяжести заболевания печени должна проводиться до ПВТ. Выявление пациентов с циррозом печени имеет особое значение, так как эффективность ПВТ обратно пропорциональна стадии фиброза. Отсутствие выраженного фиброза имеет значение при принятии решения о времени начала ПВТ. Пациенты с явными клиническими признаками цирроза не нуждаются в биопсии печени для оценки стадии фиброза. Пациенты с признаками цирроза печени должны быть обследованы на ГЦК. Выраженный фиброз может быть у пациентов с нормальной активностью АЛТ, поэтому оценка степени тяжести заболевания должна проводиться независимо от показателей АЛТ. LBx остается эталонным методом оценки стадии фиброза печени. Риск тяжелых осложнений при биопсии очень низок (от 1/4000 до 1/10000). У пациентов с нарушением свертываемости крови можно использовать трансъюгулярную биопсию печени с одновременной оценкой давления в портальной вене [4-6, 11].
При ХГС альтернативные, неинвазивные методы (непрямая эластография и биомаркеры) могут быть использованы вместо биопсии.
Непрямая эластография может быть использована для оценки стадии фиброза печени у пациентов с ХГС, но необходимо учитывать факторы, которые могут повлиять на достоверность результатов, например, выраженная активность заболевания, ожирение.
Оба метода (непрямая эластография и биомаркеры) точны при оценке цирроза и нулевого фиброза, но менее точны при промежуточных стадиях фиброза. Комбинирование биомаркеров и непрямой эластографии повышает точность оценки стадии фиброза и уменьшает необходимость в проведении пункционной биопсии. В случае противоречивых результатов биомаркеров и непрямой эластографии, можно использовать пункционную биопсию печени. Гистологическая оценка также необходима при смешанной этиологии (например, ВГС с ВГВ, метаболическим синдромом, алкоголизмом или аутоиммунными заболеваниями) [4-6, 11-15].

Пункционная биопсия печени (ПБП) – относительно безопасный метод оценки морфологических изменений печени у пациентов с ХГС. ПБП позволяет оценить выраженность фибротического процесса и некровоспалительных изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения печени при ХГС. ПБП – единственный доступный метод, позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.) в патологическом процессе и их влияние на течение и эффективность лечения ХГС. ПБП имеет ряд ограничений и недостатков, в частности, опыт врача, проводящего пункцию, и морфолога, объем образцов, инвазивность и дискомфорт для пациентов, риск осложнений. ПБП требует выполнения в условиях специализированных отделений стационаров. Интерпретация результатов ПБП представлена в Таблицах 4 и 5 [4-6,11-15].
 
Таблица 4. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита

Диагноз гистологический METAVIR Knodell (IV) Ishak
ХГ минимальной активности А1 0-3 0-3
ХГ слабовыраженной активности А1 4-5 4-6
ХГ умеренной активности А2 6-9 7-9
ХГ выраженной активности А3 10-12 10-15
ХГ выраженной активности с мостовидными некрозами А3 13-18 16-18

Таблица 5

. Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)

Стадия фиброза METAVIR* Knodell (IV) Ishak
Нет фиброза F0 0 0
Портальный фиброз нескольких портальных трактов F1 1 1
Портальный фиброз большинства портальных трактов F1 1 2
Несколько мостовидных фиброзных септ F2 3 3
Много мостовидных фиброзных септ F3 3 4
Неполный цирроз F4 4 5
Полностью сформировавшийся цирроз F4 4 6

*Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR

Измерение эластичности печени (непрямая эластография или эластометрия) позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа. Общепринятой валидизированной методикой является непрямая эластография с помощью аппарата «FibroScan» с интерпретацией результатов согласно Таблице 6 [17].
 
Таблица 6. Интерпретация результатов непрямой эластографии печени

Гистологические данные Результаты непрямой эластометрии печени на аппарате «FibroScan»
Стадия фиброза по METAVIR Размах значений, кПа Диагностическая точность, %
F0 1,5 – 5,8 88,6
F1 5,9 – 7,2 87,2
F2 7,3 – 9,5 93,2
F3 9,6 – 12,4 90,9
F4 Более 12,4 95,5

К преимуществам метода относятся:
·               неинвазивность;
·               воспроизводимость;
·               больший чем при биопсии оцениваемый объем ткани печени (в 100-200 раз больше);
·               быстрота и удобство применения;
·               немедленный результат;
·               оценка эффективности терапии;
·               возможность обследования детей.

Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях:
·               избыточного веса (ИМТ>35 кг/м2);
·               выраженного стеатоза печени;
·               высокой биохимической активности (АЛТ или АСТ выше ВГН в 3 и более раз);
·               выраженного холестаза;
·               застойной сердечной недостаточности.

Критерии успешного результата исследования:
·               интерквартильный коэффициент (IQR) — не более 30% показателя эластичности;
·               не менее 10 достоверных измерений в одной точке исследования;
·               не менее 60% успешных измерений.
  При избыточной массе тела, жировом гепатозе целесообразно выполнение эластометрии с применением XL-датчика.
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация эндокринолога – при нарушениях углеводного обмена и других проявлениях метаболического синдрома, патологии щитовидной железы (особенно в контексте ПВТ на основе Peg-IFNα);
·               консультация офтальмолога (состояние глазного дна) – до и во время ПВТ на основе Peg-IFNα;
·               консультация психиатра — при подозрении на депрессию;
·               консультация дерматолога/аллерголога/ревматолога – при наличии кожных/аллергических и аутоиммунных реакций;
·               консультация онколога – при подозрении на ГЦК;
·               консультация других специалистов — по клиническим показаниям.
 
Диагностический алгоритм:
Алгоритм диагностики вирусного гепатита С представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм диагностики вирусного гепатита С
 



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий