Гепатит печени на кт

Гепатит печени на кт

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

I. Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми объемными образованиями или с заболеваниями, вызывающими нарушения архитектоники в печени:
— опухоли печени доброкачественные и злокачественные (первичные и метастазирующие);
— кисты печени; 
— микрогамартомы печени;
— множественные абсцессы печени;
— доброкачественная узловая гиперплазия печени.

II. Ко второй группе дифференцируемых заболеваний относятся гранулематозные гепатиты (ГГ) установленной этиологии, кодирующиеся в других подрубриках. Дифференциальный диагноз в этих случаях определяется обширным списком заболеваний, сопровождающихся гранулематозом печени.

Последовательность необходимых исследований следующая:

1. Общий анализ крови (СОЭ, число лейкоцитов и эозинофилов).
2. Кожные пробы Манту и Квейма.
3. Микроскопия и исследование на культуру туберкулеза в моче и мокроте.
4. Исследование кала на наличие паразитов, скрытого кровотечения.
5. Рентгенография грудной клетки.
6. Исследование сыворотки крови на сифилис, бруцеллез, цитомегаловирус. Определяют содержание иммуноглобулинов, антимитохондриальных антител (АМА).

При необходимости выполняют более сложные исследования:
— биопсия лимфатических узлов и исследование их на культуру;
— стернальная пункция с микроскопией и посевом на культуру;
— колоноскопия с биопсией;
— холангиография и прочее.

В клинической практике значительные трудности может вызвать разграничение ранних стадий первичного билиарного цирроза и саркоидоза с тяжелым холестатическим поражением печени. Существенное значение имеет выявление антимитохондриальных антител, как специфического маркера, первичного билиарного цирроза. Вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов корней легких и положительная проба Квейма позволяют утвердиться в диагнозе саркоидоза.

Сложную проблему представляет доказательство лекарственной природы гранулематоза. Основные лекарственные препараты, к которым развивается реакция гиперчувствительности с гранулематозным поражением печени: ацетилсалициловая кислота, хлорпропамид, диазепам, галотан, левопа (L-дофа), оксациллин, пенициллин, хинидин, хинин, нитрофурантоин и другие.
Критерием лекарственного гранулематоза является четкая связь между приемом лекарства и развитием побочной реакции, а также клиническое, биохимическое и гистологическое улучшение, наступающее после отмены лекарства.

III. Существует практический вариант пошаговой стратегии выявления этиологической причины ГГ.

Когда наличие внепеченочных проявлений ведет к диагностированию гранулематозной болезни до обнаружения вовлечения печени, наличие гранулём печени может быть предположено, исходя из клинических или биохимических свидетельств вовлечения печени. 

Биопсия печени может быть необходима для дифференциального диагноза в редких случаях, когда могут подозреваться различные формы вовлечения печени (например, саркоидоз с холестазом или с портальной гипертонией).

Когда гранулематозная болезнь не была диагностирована, биопсия печени — прямой путь к установлению диагноза. Как только гранулёмы печени были обнаружены, причина их формирования должна быть исследована.

Исследование причины развития гранулём печени

1. Дополнительное исследование экземпляра биопсии печени:
— желчные протоки (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, аллергический холангит);
— стеатоз (липоидные гранулёмы);
— лимфома, болезнь Ходжкина (клетки Штернберга-Рида, окрашивание);
— одноклеточные и простейшие (лейшмания, яйца шистосом или фасциолез (печеночная двуустка));
— микобактерии (казеозный некроз, окрашивание по Цилю-Нильсену, ПЦР);
— бруцеллез (окрашивание, посевы);
— Ку-лихорадка (фибриновое окаймление гранулём);
— болезнь Уиппла (окрашивание PAS, ПЦР);
— болезнь кошачьих царапин (окрашивание по Whartin-Starry, ПЦР);
— вирус Эпштейна-Барр или вирус цитомегалии (окрашивание, ПЦР);
— грибы (окрашивание по Грокотту-Гомори, посевы).

2. Воздействие лекарственных средств и химических веществ (подробный анамнез, пробная отмена или замена лекарств).
 

3. Внепеченочное вовлечение:
— экспертиза кожи и биопсия повреждений (системная красная волчанка, псориаз, саркоидоз, болезнь кошачьих царапин);
— лимфатические узлы (лимфома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, туберкулез);
— рентгенограмма легких или КТ (лимфома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, туберкулез, Ку-лихорадка);
— экспертиза глаз и центральной нервной системы (саркоидоз, болезнь Ходжкина, болезнь Уиппла);
— сердце (Ку-лихорадка, саркоидоз);
— желудочно-кишечный тракт (болезнь Уиппла, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулез, брюшной тиф);
— суставы и кости (саркоидоз, системная красная волчанка, бруцеллез, туберкулез).

4. Серологические тесты и культуральные исследования крови:
— серология (антимитохондриальные и антиядерные антитела, Brucella, Coxiella burnetii, Rickettsia, Toxocara, Salmonella, вирус Эпштейна-Барр, вирус цитомегалии);
— культуральные исследования крови (Brucella, Salmonella, Coxiella burnetii, микобактерии, вирус Эпштейна-Барр, вирус цитомегалии).
 

5. Наблюдение в течение 3 месяцев за тем, появляются ли новые признаки заболевания.

Тщательное исследование экземпляра биопсии, в котором были обнаружены гранулёмы, помогает в определении причины заболевания.
Экспертиза может показывать:
— минеральные включения или инородные тела в макрофагах;
— яйца шистосом в центре гранулёмы;
— казеозный некроз, предполагающий туберкулез;
— бактерии, микобактерии или грибы;
— холангит, предполагающий первичный билиарный цирроз или признаки первичного склерозирующего холангита, стеатоза и алкогольного повреждения печени.

Материал биопсии может также использоваться для культуральных исследований или ПЦР для обнаружения геномов различных патогенов.
На втором шаге должна быть исследована история приема лекарственных средств.
На третьем шаге исследование внепеченочного вовлечения может показать специфическую связь (например, саркоидоз) или позволит обнаружить другой участок, который может быть использован для дальнейшей гистологической экспертизы (например, увеличенные лимфатические узлы при болезни Ходжкина или лимфомы) или для дальнейшего бактериологического исследования (например, легкое, кожа, лимфатический узел с микобактериями). Четвертый шаг состоит из серологических и бактериологических исследований крови, которые должны рассматриваться в эпидемиологическом контексте.

Такая диагностическая процедура позволила установить причину гранулём в 90% случаев:
— первичный билиарный цирроз — 40%;
— саркоидоз — 30%;
— микобактериальная инфекция — 5%;
— различные патогены — 15%.

Случаи, в которых внепеченочное вовлечение не было обнаружено и не было других причин, были обозначены как «идиопатический гранулематозный гепатит». Результат наблюдения идиопатического гранулематозного гепатита был благоприятен, хотя кратковременная или длительная кортикостероидная терапия была необходима в более чем половине случаев. Имеются значительные сомнения, должен ли идиопатический гранулематозный гепатит рассматриваться как вариант саркоидоза печени.

Специфические случаи
Гранулёмы в печени могут быть найдены при биопсии, выполненной по поводу негранулематозной болезни печени (например, алкогольной болезни или хронического вирусного гепатита). В этих состояниях, когда все признаки могут быть приписаны болезни печени, и не имеется никаких проявлений, предполагающих интеркуррентную болезнь, исследование может быть ограничено саркоидозом и туберкулезом.

ВИЧ, инфекционные болезни, реакции на лекарственные средства и лимфома — главные причины гранулём. Эти состояния обычно могут диагностироваться без экспертизы ткани печени.

После трансплантации печени, гранулёмы могут быть найдены у 5-10 % пациентов, главным образом в течение первого года. Приблизительно 30% этих гранулём имеет неизвестное происхождение и клинически незначительны. Другие связаны с первичным билиарным циррозом или с инфекцией (например, туберкулезом или вирусом цитомегалии).
 



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий