Федеральные клинические рекомендации гепатит

Федеральные клинические рекомендации гепатит

Содержание статьи:

Портальная гипертензия: симптомы и лечение

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Нормальное давление вены печени составляет 7-11 мм.рт.ст. При повышении этих показателей развивается гипертония. Причинами служит нарушение кровообращения в системе вен печени, нижней полой вене. По причине возникновения синдром делится на три формы надпечёночную, внутрипечёночную и внепечёночную.

Формы портальной гипертензии

Надпечёночная гипертензия развивается при наличии препятствия кровообращению в печёночных венах. Для данной формы характерны такие патологии: болезнь Киари и синдром Бадда-Киари. Синдром характеризуется воспалительными изменениями оболочек вен печени, которые ведут к тромбозам. Болезнь Киари развивается при сдавлении нижней полой вены опухолью, кистой, рубцом. Такие заболевания сердца, как констриктивная кардиомиопатия, недостаточность митрального клапана также могут являться причиной повышения давления в портальной вене.

Внутрипечёночная гипертензия является наиболее часто встречаемой. Она развивается при разрушении структуры клеток печени. Это наблюдается при постоянных интоксикациях тяжелыми металлами, алкоголем, лекарственными средствами. Основными причинами развития такой формы являются циррозы, фиброзы печени, токсические гепатиты, жировая дистрофия печени. Причинами также являются и паразитарные заболевания печени (эхинококкоз, шистосоматоз). К внутрипечёночной гипертензии могут приводить системные болезни, такие как саркоидоз и туберкулёз.

Внепечёночная форма происходит при сдавливании или перекрытии портальной вены. Портальная гипертензия у детей носит именно эту форму. Причинами таких патологий у ребенка могут явиться врождённые аномалии развития вен. Это могло произойти вследствие врождённого стеноза, сдавления опухолью, тромбоза сосудов. Также появлению такого синдрома у детей способствует перидуктулярный фиброз (спайки между желчными протоками).

Классификация

Портальная гипертензия по степени увеличения давления в вене печени классифицируется на три степени: при 1 степени уровень давления находится в пределах 250-400 мм.рт.ст., при 2 степени уровень давления 400-600 мм.рт.ст., при 3 степени давление в портальной вене превышает 600 мм.рт.ст.

Также выделяют следующие виды гипертензии: тотальная и сегментарная. При сегментарном виде гипертензии кровоток и давление нарушается только по селезёночной вене, хотя кровообращение в воротной вене не изменено. При тотальной гипертензии кровоток и давление нарушается по всей портальной системе.

По локализации блока кровотока гипертензия классифицируется на надпечёночную, внутрипечёночную, пресинуоидальную, синусоидальную, постсинусоидальную, подпечёночную и смешанную форму.

Симптомы

Симптомы при синдроме портальной гипертензии зависят от первопричины, вызвавшей повышение давления. При прогрессировании заболевания определяются отличительные клинические признаки портальной гипертензии. Пациент может жаловаться на тошноту, снижение аппетита, дискомфорт в области печени. По мере прогрессирования заболевания и повышения давления в венах, у пациента увеличивается селезёнка. Увеличение селезёнки зачастую сопровождается синдромом гиперспленизма — это синдром, проявляющийся уменьшением всех клеток крови (симптом панцитопении).

Ярким симптомом повышения давления в портальной вене является асцит — скопление жидкости в полости живота. Именно этот признак указывает на ненормальную работу системы вен печени. Внешний вид живота сильно изменяется, на нём видны расширенные вены. Данный симптом носит название «головы медузы». Характерным для данного заболевания является расширение гемороидальных вен и расширение пищеводных вен. Наиболее грозным осложнением гипертонии является кровотечение из расширенных вен пищевода. Для этого состояния характерна яркая клиника: обильная рвота кровью темно-вишневого цвета, стул черного цвета, резкое снижение давления.

Со стороны нарушения нервной системы характерна печёночня энцефалопатия. При впервые возникшем синдроме энцефалопатии нет, она появляется при длительном течении болезни. При этом у человека нарушается режим сна, ухудшается память, снижается общая мыслительная деятельность. Также могут наблюдаться мышечные судороги, атрофия мышц, формируется особая контрактура Дюпюитрена — характерное скручивание пальцев на руках.а

Диагностика

Для диагностики данного синдрома нужен полный сбор анамнеза и общий осмотр. Для лабораторной диагностики необходим общий анализ крови и мочи, обследование на биохимию крови.

В общем анализе крови возможно выявление панцитопении (снижение белых и красных клеток крови, тромбоцитопению), характерную для синдрома гиперспленизма.

Для биохимического обследования характерно повышение ферментов печени: АСТ, АЛТ, ГГТП. Кроме того, при циррозе и фиброзе печени возрастает уровень биллирубина, снижается уровень альбумина и общего белка, увеличивается показатель щелочной фосфатазы. В последних стадиях цирроза происходит уменьшение АЛТ и АСТ, что говорит о полном разрушении гепатоцитов.

На коагулограмме выявляется понижение протромбинового индекса.

При асцитах и отёках всегда следует определять количество суточной мочи и исследовать мочу на биллирубин.

Решающим методом в постановке диагноза является ультразвуковое исследовани (УЗИ) и компьютерная томография (КТ).

На УЗИ можно заметить асцит, увеличенные вены, гепатоспленомегалию (увеличение в размерах печени и селезёнки), изменения паренхимы печени, выявляется наличие патологических сосудов, измеряется давление в портальной вене, иногда обнаруживается тромбоз.

Для дифференцильной диагностики синдрома проводят ректероманоскопию, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС).

Лечение

Медикаментозное лечение

Основная цель лечения заключается в снижении давления и профилактике осложнений.

Для лечения данного заболевания применяют медикаментозный и хирургический виды терапии. Первоначальным в лечении такого состояния является лечение состояний опасных для жизни. Для этого обычно проводят операции.

Для снижения давления в воротной вене используются антигипертензивные средства: это бетаадреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты, гликозаминогликаны. Из бетадреноблокаторов часто используемым считается атенолол и пропранолол, из ингибиторов АПФ эналаприл и фозиноприл, из гликозаминогликанов сулодексид. Нитраты применяются реже. Дозировка лекарств и длительность применения подбирается индивидуально. Обычно антигипертензивные препараты применяют длительно.

При возникающих осложнениях в виде кровотечений, назначают Викасол и аминокапроновую кислоту, также назначают реополиглюкин, препарат, который улучшает реологические свойства крови. При асците назначаются диуретики.

Индивидуально добавляют симптоматическую терапию.

Хирургическое лечение

Операции при портальной гипертензии являются главным видом лечения при осложнениях. Для таких операций существует отделение портальной гипертензии и экстренной хирургии.

Экстренную хирургическую терапию проводят при кровотечениях. Плановую хирургическую операцию выполняют пациентам, у которых расширение пищевода и желудка 2-3 степени, без кровотечений, присутствует асцит и синдром гиперспленизма. Противопоказания для проведения хирургического лечения: преклонный возраст, беременность, онкологические болезни, туберкулёз на последних стадиях, декомпенсированные болезни внутренних органов.

К типам хирургического излечения относят: трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (ТИПС), тампонаду пищевода и трансплантацию печени.

ТИПС максимально эффективный и достоверный вид хирургического лечения. Он позволяет осуществить профилактику асцита и кровотечений с варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Большим плюсом является малоинвазивность ТИПС. Сущность этого метода заключается в том, что в вене печени устанавливают трансъюгулярный портосистемный. Таким образом, сформировывается внутрипечёночное соустье между печёночными венами и ветвями воротной вены. В результате восстанавливается кровоток. Показаниями к ТИПС служат безуспешная консервативная терапия, рецидивирующие кровотечения. TIPS является неинвазивной операцией, поэтому период восстановления после операции короткий. После проведенной процедуры TIPS, обязательно нужно мониторировать динамику заболевания при помощи КТ и ангиографического исследования, которые позволяют проверять правильную работу вставленного шунта. После вовремя проведённой манипуляции показатели довольно быстро приходят в норму.

Тампонада пищевода является хирургической манипуляцией, которая используется только при кровотечениях из вен пищевода. Данный метод проводят с помощью зонда Сенгстакена-Блэкмора. Такой зонд имеет в своём составе манжету и баллон. Этот зонд вводится в желудок, затем баллон раздувается таким образом, сдавливаются вены и прекращается кровотечение. Такой метод нельзя использовать более одного дня, иначе возникают повреждения слизистой оболочки.

Клинические рекомендации

Основной рекомендацией для пациентов, страдающих данной патологией, является лечение основного заболевания, вызвавшее повышение давления.

Больному рекомендуется полный отказ от алкоголя, по возможности отказ от токсических препаратов. Следует избегать стрессовых ситуациях. Медикаментозные рекомендации по профилактике портальной гипертензии, включают постоянное использование лекарственных препаратов, назначаемых врачом. Также необходимо не пропускать приёмы врача, вовремя проходить лабораторные исследования, УЗИ, КТ. Второй метод первичной профилактики – хирургическое лечение, дающее очень хорошие результаты.

Своевременное трансъюгулярное портокавальное шунтирование (ТИПС) способно увеличить жизнь примерно на 15-20 лет.

Прогноз заболевания

Прогноз этого состояния изначально зависит от первой причины, которая вызвала повышение давления. Если гипертензия внутрипечёночная, то итог обычно носит неблагоприятный характер. Это обычно заканчивается печёночной недостаточностью, тяжело поддающееся лечению. По прогнозу внепечёночная форма повышения давления имеет наиболее доброкачественное течение.

Видео

Портальная гипертензия.

Цитомегаловирусный гепатит

Цитомегаловирусный гепатит – самое распространенное проявление врожденной цитомегаловирусной инфекции.

Заболевание у взрослых и детей имеет слабо выраженные симптомы, схожие с признаками других недугов, что существенно затрудняет постановку верного диагноза. Недуг может проявлять себя серьезными осложнениями, если развивается у человека со сниженным иммунитетом, и быть похожим на обычную простуду (гастрит, ОРВИ и т.д.), если возникает у иммунокомпетентных людей.
Сегодня даже опытные специалисты-гепатологи не в силах поставить диагноз «цитомегаловирусная инфекция» на основании только лишь внешней симптоматики, без сбора необходимых анализов. По этой причине большое количество людей, пораженных вирусом, даже не знают об этом и не получают необходимое лечение.

Симптоматика цитомегаловирусной инфекции

Чаще всего ЦМВ-форма гепатита протекает в человеческом организме незаметно, не давая выраженных внешних проявлений. В некоторые периоды она выражается мононуклеозоподным синдромом. Если организм пациента ослаблен, то вирус может вести к развитию серьезных осложнений.
Большинство пациентов, имеющих мононуклеозоподный синдром, считают, что все его проявления связаны с простудой. Его характерные симптомы – это:

  • чувство усталости, упадок сил;
  • мигрени;
  • жар.

Все становится сложнее для лиц, страдающих иммунодефицитом. В их организме цитомегаловирусная развивается более активно, зачастую приводя к тяжелым последствиям: к развитию воспалительных процессов во внутренних органах (печень, сердце, почки и т.д.). К числу других возможных осложнений гепатита относится:

  • ретинит;
  • желтуха;
  • пневмония;
  • цитомегаловирусный энцефалит.

Если у человека наблюдается иммунодефицит, лечение недуга всегда оказывается долгим и тяжелым. Оно не всегда приводит к успеху, возможен и летальный исход. Чаще всего пациенты умирают не от самого гепатита, а от его осложнений, например, пневмонии.
У новорожденных ЦМВ-инфекция может быть двух видов:

  • врожденная (заражение произошло еще в утробе матери);
  • приобретенная (вирус проник в организм малыша во время родов).

Врожденная форма гепатита у детей приводит к серьезным осложнением: воспалительные процессы в селезенке и печени, желтуха, развитие пневмонии, внутренние кровоизлияния и т.д. В дальнейшем возможна слепота, глухота или отставание в умственном развитии.
Приобретенный гепатит у новорожденных протекает практически бессимптомно. В редких случаях он вызывает осложнение – продолжительную пневмонию. Это характерно для тех детей, которые родились недоношенными.

Что такое мононуклеозоподный синдром

Самая часа форма проявления цитомегаловирусной инфекции – мононуклеозоподный синдром. Он развивается в том случае, если иммунитет пациента ослаблен какими-либо сопутствующими факторами: авитаминозом, другим заболеванием, частыми стрессами, переутомлением и т.д. Острая форма гепатита продолжается две-три недели. Ее проявления столковываются больным (а зачастую и врачом) как симптомы обычного ОРВИ.
К числу характерных симптомов острой формы относятся:

  • слабость, снижение работоспособности;
  • увеличение лимфоузлов;
  • рост температуры до 39-40 градусов;
  • насморк;
  • головная боль;
  • повышенное потоотделение;
  • боли в горле, в мышцах и суставах.

Если у человека крепкий иммунитет, а другие осложнения болезни отсутствуют, мононуклеозоподный синдром проходит сам по себе в течение пары недель, без какого-либо специализированного лечения.

Проявления цитомегаловирусной пневмонии

Одно из распространенных осложнений, которые дает цитомегаловирусный гепатит, – цитомегаловирусная пневмония. Она развивается у детей и взрослых с иммунодефицитом, а также у новорожденных, инфицирование которых произошло в утробе матери. Характерные симптомы патологии зависят от возраста пациента.
У взрослых характерными проявлениями пневмонии являются:

  • высокая температура;
  • общая слабость, недомогание;
  • сухой кашель;
  • одышка, боли в области груди.

Если у больного развивается атипичная пневмония, его «спутником» часто становится кашель с кровью. В трети случаев воспаление развивается в обоих легких одновременно.
Пневмония у новорожденных имеет три типичных проявления:

  • синюшность кожного покрова; Цитомегаловирусный гепатит
  • резкие колебания температуры тела;
  • шумное, затрудненное дыхание или его полная остановка.

Пневмония у взрослых и детей требует немедленной терапии, для которой применяются различные медикаменты и специальные процедуры.

Желтуха при ЦМВ-гепатите

Цитомегаловирусный гепатит у взрослых пациентов может иметь разное течение. Признаки желтухи возникают не во всех случаях. Они относятся к числу осложнений недуга.
Внешне желтуха проявляется следующими моментами:

  • общая слабость, рост утомляемости;
  • подавленный эмоциональный фон;
  • пониженный аппетит;
  • ломота в мышцах и суставах.

Если для гепатита характерно безжелтушное течение, у пациентов наблюдается увеличение печени. В трети случаев вырастает в размерах и селезенка.
Типичными симптомами желтушной формы болезни являются:

  • тяжесть или даже боль в правом боку, где располагается печень;
  • обесцвечивание кала;
  • темный цвет мочи;
  • пожелтение эпидермиса, белков глаз, слизистой рта.

Цитомегаловирусный гепатит у новорожденных детей проявляется с первых дней. Его признаки – одновременное увеличение селезенки и печени, желтуха (в 80% случаев). У некоторых больных возникают симптомы острой печеночной недостаточности или билиарного цирроза печени. Эти осложнения приводят к тяжелому ходу болезни, а в некоторых случаях и к летальному исходу.

Что такое цитомегаловирусный ретинит

У людей, страдающих иммунодефицитом, распространенным осложнением цитомегаловирусной инфекции является цитомегаловирусный ретинит. Это воспаление сетчатки глаза. Задача врача – как можно раньше поставить правильный диагноз, потому что при отсутствии эффективного лечения пациент теряет зрение в течение полугода. Еще одно возможное последствие недуга – отслоение сетчатки.
Характерными признаками ретинита являются:

  • снижение остроты зрения, его расплывчатость;
  • возникновение «слепых пятен»;
  • «мушки» перед глазами;
  • чувство рези в глазах.

Зачастую перечисленные симптомы возникают только в одном глазу, а затем распространяются на другой. При первом появлении подобных признаков важно как можно скорее обратиться к офтальмологу. Как правило, дефекты зрения, вызванные ретинитом, являются необратимыми и сохраняются у пациента на всю жизнь даже при наличии своевременного и эффективного лечения.

Менингоэнцефалит как осложнение цитомегаловирусной инфекции

У больных с иммунодефицитом ЦМВ-гепатит может вызывать серьезное осложнение – менингоэнцефалит. Это воспаление оболочек головного мозга и его вещества. В некоторых случаях болезнь захватывает еще и спинной мозг, а потому чревато параличом ног. Недуг протекает очень остро и часто ведет к летальному исходу.
Характерные признаки менингоэнцефалита – это:

  • высокая температура;
  • сильные головные боли, головокружения;
  • периодические потери сознания;
  • озноб;
  • тошнота и рвота;
  • появление судорог (этот симптом характерен в наибольшей степени для детей).

У больного появляется чувство, что что-то давит ему на затылок, виски, в область глаз или ушей. Возникают неприятные ощущения в области шеи и верхней части позвоночника. У пациента может появиться светобоязнь, сильная раздражительность, признаки психического расстройства.
Тяжелее всего менингоэнцефалит протекает у детей грудного возраста. Он часто ведет к смерти маленького пациента. Характерные признаки болезни в этом случае – высокая температура, возникновение сыпи на теле, набухание родничков.

Цитомегаловирусный гастроэнтерит при ЦМВ-гепатите

Цитомегаловирусный гастроэнтерит – это воспаление различных отделов пищеварительной системы. Характерными признаками этого недуга являются:

  • боли в области живота;
  • тошнота и рвота;
  • расстройства стула;
  • пониженный аппетит;
  • изжога;
  • высокая температура тела (38-39 градусов);
  • появление элементов слизи и крови в моче и кале.

Возможно появление дополнительных симптомов цитомегаловирусного гастроэнтерита: вздутия живота, болезненности при прощупывании, головных болей. Заболевание достаточно легко поддается лечению, а потому при своевременной диагностике не представляет большой угрозы для жизни пациента.
У совершеннолетних пациентов гастроэнтерит протекает в легкой форме и обычно носит бессимптомный характер. У детей, особенно грудничков, заболевание имеет острый ход и приводит к появлению сильной боли и высокой температуры.

Диагностика ЦМВ-гепатита

Для постановки диагноза «цитомегаловирусное заболевание» врачи используют результаты анализов и изучают анамнез больного. Предполагать болезнь дают возможность ее специфические симптомы, характерные для неострой стадии: слабость, недомогание, снижение аппетита, увеличение размеров печени и т.д.
Для постановки точного диагноза проводится анализ маркеров ЦМВИ. Для назначения эффективного лечения часто бывают необходимы результаты других анализов: биопсии печени, серологического метода, биохимии крови.

Лечение недуга

Лечебная тактика зависит от состояния иммунитета пациента. Так, больным с иммунодефицитом (СПИД, последствие трансплантации печени и т.д.) необходима специально подобранная терапия, которая продолжается всю их жизнь. Она позволяет остановить развитие холестаза и уменьшить количество воспалений за счет подавления синтеза вируса. Достижение ремиссии возможно только при неуклонном выполнении всех указаний врача.
Для противовирусного лечения болезни чаще всего используются следующие препараты:

  • цидофовир;
  • фоскарнет;
  • ганцикловир;
  • валганцикдовир.

На сегодняшний день многие детали лечения цитомегаловирусного гепатита (порядок приема медикаментов, их сочетаемость, рекомендуемый момент начала лечения) остаются неопределенными.
Для больных с иммунодефицитов чаще всего используют Ганцикловир. Этот препарат показан лицам с врожденной формой болезни, которая считается наиболее опасной. Его следует назначать только при наличии точного диагноза.

Как бороться с осложнениями цитомегаловирусной инфекции

Организм здорового человека с крепким иммунитетом способен самостоятельно справиться с ЦМВ-формой гепатита. Людям, страдающим иммунодефицитом, требуется принимать специальные медикаменты: имунноглобулины и противовирусные средства. Чтобы справиться с болезненными осложнениями недуга, необходимо дополнительное лечение.
Симптом, который характерен для большинства осложнений, – повышение температуры и боль. Чтобы справиться с ним, пациентам назначают жаропонижающие и болеутоляющие препараты, например, Ибупрофен, Метамизол, Парацетамол.
При возникновении мононуклеозоподобного синдрома, ангины и пневмонии активно используются противопростудные средства разного спектра действия. Это носовые капли, способствующие снятию отека, ингаляции, спреи и растворы для полоскания гора. Например, часто применяются такие препараты, как Санорин, Нафтизин и другие. Допустимо также в качестве дополнительной терапии применение народных методов: горчичников, банок, полосканий настоями лекарственных трав.
При цитомегаловирусном гастроэнтерите медики рекомендуют на один-два дня полностью отказаться от еды. Когда боль и другие неприятные симптомы утихнут, нужно еще от недели до месяца соблюдать специальную диету.
При цитомегаловирусном ретините больным назначаются специальные капли, которые останавливают воспалительный процесс в сетчатке глаза.
Важно понимать, что устранение симптомов недуга не останавливает развитие цитомегаловирусной инфекции в организме больного. Чтобы убедиться в ее наличии и подобрать оптимальное лечение, нужно пройти полную диагностику у гепатолога со сдачей необходимых анализов.

Универсальная профилактика ЦМВ-гепатита пока не разработана, проходят научные исследования по созданию вакцины. Общие рекомендации состоят в применении противовирусных препаратов для больных, входящих в группу риска (при переливании крови или трансплантации печени). Допустимо использовать только одноразовые шприцы, необходимо тщательно следить за стерильностью инструментов.

Source: gepatit.lechenie-pechen.ru

Читайте также



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий