Диссертация на тему гепатит

Диссертация на тему гепатит

Вирус гепатита C

После того как в 70-х годах ХХ века были выделены возбудители гепатитов А и В, стало очевидным существование еще нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть гепатитами ни А, ни В. В 1989 г. удалось идентифицировать возбудитель гепатита ни А, ни В с парентеральным (через кровь) механизмом передачи. Его назвали вирусом гепатита С (ВГС).

<img src=»/cache/referats/9331/image002.jpg» v:shapes=»_x0000_i1025″>

Как устроен этот чрезвычайно опасной вирус и что делает его таким? По внешним параметрам — это обычный мелкий сферический вирус, имеющий оболочку. Как известно, свойства живых существ кодируются в генах, совокупность которых составляет геном. У вируса гепатита С очень маленький геном, в нем всего 1 ген, в котором зашифрована структура 9 белков. Эти белки участвуют в проникновении вируса в клетку, в создании и сборке вирусных частиц и в переключении на себя некоторых функции клетки. Три белка вируса, участвующие в формировании вирусной частицы, называются структурными, остальные 6 белков выполняют разные ферментативные функции и называются неструктурными. Геном вируса гепатита С представлен 1 нитью рибонуклеиновой кислоты ( РНК ), которая заключена в капсулу. Эту капсулу называют капсидом, а образующий ее белок — нуклеокапсидным белком. Для обозначения этого белка часто используют другие названия — кор или сердцевинный белок. Этот белок играет очень важную функцию в сборке вируса, регуляции синтеза вирусной РНК и, что самое неприятное, он может нарушать иммунный ответ инфицированного человека. Капсид с РНК, в свою очередь, заключен в оболочку из липидов (жироподобных веществ) и белков. Эти белки имеют свое название — оболочечный белок 1 (краткое обозначение Е1) и оболочечный белок 2 (Е2). Белки Е1 и Е2 образуют комплекс, главными функциями которого являются обеспечение связывания вируса с клеткой и проникновения в нее. Если бы удалось создать лекарственный препарат, нарушающий эти процессы, можно было бы победить гепатит С. Но, к сожалению, до сих пор нет возможности детально изучить связывание вируса с клеткой и проникновение в нее. Вирус, попав в кровь, разносится по всему организму. В печени он присоединяется к поверхностным структурам гепатоцита (клетка печени ) и проникает в него. Жизнедеятельность гепатоцита нарушается, основные структуры клетки теперь работают на вирус, синтезируя вирусные белки и РНК. Новые собранные вирусные частицы выходят из клетки и начинают заражать здоровые гепатоциты. Длительное присутствие вируса в печени приводит к гибели ее клеток и даже к их перерождению в злокачественные (раковые) клетки.

Одна из ярких особенностей генома вируса заключается в существовании в нем участков, где очень часто происходят мутации (замена компонентов гена), что сказывается на свойствах вирусных белков, в особенности оболочечных. Из-за этого в белках Е1 и Е2 быстро меняются поверхностные участки. Но именно эти участки у ВГС формируют “антигенное лицо” оболочечных белков, которое распознают антитела. Быстро меняющееся “антигенное лицо” антитела не узнают и соответственно не могут уничтожить вирус. В результате вирус ускользает из-под иммунного контроля и постепенно разрушает печень. Иногда он может проникать в другие ткани и органы, например, в иммунные клетки или сердце, тогда развиваются серьезные сопутствующие заболевания.

<img id=»_x0000_i1026″ » src=»../../Мои%20документы/VHCloop.gif» >

Но вернемся к еще одной важной особенности ВГС. Она заключается в способности вируса существовать в человеке в виде набора близкородственных, но не совсем идентичных вирусных частиц, называемых квазивидами. Среди вирусов такая способность встречается редко. В каждом квазивидовом наборе есть главный, преобладающий вариант, который чаще инфицирует клетки, и есть редкие вирусные варианты. Когда иммунной системе удается уничтожить преобладающий вирус, один из редких занимает его место. Предпочтение всегда получает недоступный для существующих антител вариант. Таким образом, происходит своеобразное состязание между ВГС, который стремится создать много разных вариантов, и иммунной системой, которая уничтожает доступные варианты, способствуя распространению менее доступных.

Резюмируя можно сказать, что быстрая изменчивость некоторых белков ВГС и его квазивидовая природа играют важную роль в развитии хронического гепатита С. Однако иммунная система может, хотя и редко, уничтожить вирус. Известно, что около 15% больных острым гепатитом С выздоравливают. К сожалению, нет четких представлений об особенностях иммунного ответа выздоравливающих людей. Но строго доказано, что ослабление иммунной системы сопутствующими заболеваниями или нездоровым образом жизни, способствует развитию хронического гепатита С.

Изучая РНК вируса, выделенного от разных больных в разных странах, ученые пришли к необходимости классифицировать (разделить) ВГС на 6 генотипов и несколько десятков субтипов. Генотипы обозначают арабскими цифрами, а субтипы латинскими буквами. Субтипы различаются по чувствительности к лечению интерфероном, по виремии (содержании вируса в крови), по географическому распространению.

 

Клиническая картина

 

Для гепатитов характерны:

q<span Times New Roman»»> 

Диспепсические явления;

q<span Times New Roman»»> 

Желтуха (бывает не во всехслучаях);

q<span Times New Roman»»> 

Умеренное увеличение иуплотнение печени и селезенки;

q<span Times New Roman»»> 

Нарушение функций печени,определяемые лабораторными методами и методом радиогепатографии;

  Больных беспокоят чувство тяжести или тупыеболи в области правого подреберья, снижение аппетита, горечь во рту, тошнота,отрыжка, слабость, похудание, лихорадка, кожный зуд. Нередки кровотечения износа. При пальпации поверхность печени гладкая, край умеренно плотный, слегкаболезненный.

 

<img src=»/cache/referats/9331/image004.jpg» v:shapes=»_x0000_i1027″>

 

Течение доброкачественного гепатита может битьочень длительным – до 20 лет. Обострения возникают очень редко и только подвоздействием сильных провоцирующих факторов. Развитие цирроза наблюдаетсяредко.

Агрессивный гепатит характеризуетсярецидивами, частота которых может быть различной. Частые рецидивы приводят кболее быстрому прогрессированию дистрофических и воспалительно-рубцовыхизменений печени и развитию цирроза. Прогноз при этой форме – более тяжелый.

Вирусный гепатит – профессиональное заболевание медицинского персонала!!!

Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений относится ккатегории повышенного риска заражения и заболевания вирусными гемоконтактными гепатитами.

По частоте выявления маркеров инфицирования вирусом гепатитамедицинский персонал оказался распределен на 3 группы:

q<span Times New Roman»»> 

1-ю (наивысшие показатели)составляют сотрудники гемодиализного игематологических отделений;

q<span Times New Roman»»> 

2-ю — работникилабораторного, реанимационныхи хирургических отделений;

q<span Times New Roman»»> 

3-ю (наименьшие показатели)- сотрудники терапевтических отделений.Эпидемиология

Распространенность. Вирус гепатита С (ВГС), как предполагается, проник вчеловеческую популяцию около 300 лет назад и в настоящее время представляетсерьезную угрозу здоровью людей. Число инфицированных вирусом превышает 200млн. человек, что составляет около 3% населения земного шара. Большинство изних является скрытыми носителями. У 85% заболевших остром гепатитом Сразвивается хроническая (персистирующая) ВГС-инфекция, при которой вирус размножается в организме втечение десятков лет.

ВГС широко распространен в человеческом обществе. Природный резервуарвируса не известен. Известно, что кроме человека гепатитом С болеют толькошимпанзе. Данные о частоте встречаемости гепатита С неоднородны и колеблются от0,5-3% от общей численности населения (США, Западная Европа) до 4-20% (Африка,Азия, Восточная Европа). Столь большие различия в результатах выборочныхэпидемиологических исследований в разных странах и регионах объясняются какразличной доступностью диагностических систем последнего поколения, так и чрезвычайнойнеоднородностью ВГС.

На территории бывшего Советского Союза чаще всего гепатит С встречаетсяв республиках Средней Азии и в Молдове (5-10%). Имеется некоторая связь междувысоким уровнем распространенности ВГС и низким уровнем жизни. Вместе с тем,даже в экономически развитых странах количество ВГС-инфицированныхчасто превышает число носителей HBsAg (маркергепатита В) в несколько раз и еще более ВИЧ-инфицированных.Самым распространенным субтипом ВГС в России является1в (более 70% от общего числа случаев), считающийся наиболее опасным и плохоподдающимся лечению интерфероном. Следующими по частоте обнаружения являютсяподтипы 1а и 3а, значительно реже обнаруживается подтип 2а.

Пути передачи.

Основным механизмом заражения гепатитом С является парентеральный,т.е. преимущественно через кровь. Хотя возможно заражение и через другиебиологические жидкости: через сперму, вагинальныйсекрет, слюну, мочу (в последних двух случаях очень редко).

Общепринято в эпидемиологии вирусных гепатитов различать “горизонтальный”и “вертикальный” путь передачи. “Вертикальный” путьпередачи ВГС (от инфицированной матери новорожденному ребенку) в настоящеевремя рассматривается как менее вероятный по сравнению с вирусом гепатита В.Действительно большинство детей рожденных от матерей, инфицированных ВГС, имеютматеринские антитела к ВГС, которые исчезают через 6-8 месяцев. Приобследовании новорожденных на РНК ВГС удалось доказать, что вероятностьпередачи вируса от матери к ребенку все же имеет место (по разным данным до 5%случаев). Риск инфицирования существенно повышается при высокой концентрациивируса в крови и при сопутствующей ВИЧ-инфекции, а также при родовых травмах икормлении грудью.

Подавляющее большинство случаев инфицирования ВГС происходит при “горизонтальном”пути передачи (от индивидуума к индивидууму). В недалеком прошлом наиболеераспространенным способом инфицирования являлся посттрансфузионный,т.е. при переливании крови. В основной группе риска находились больныегемофилией, талассемией и другими заболеваниямикрови. Среди гемофиликов доля инфицированных ВГС былаочень высока (до 90%). Известны случаи инфицирования больших групп беременныхженщин с резус-конфликтом, получавших внутривенныеинъекции иммуноглобулина Д.

Благодаря установленным сейчас нормативам обследования доноров,переливание крови, внутривенный прием гемоконцентратови других продуктов крови стали более безопасными. В настоящее время крупнейшейи постоянно растущей группой повышенного риска являются не больные гемофилией,а наркоманы, использующие наркотики внутривенно. Это такназываемый “инъекционный” путь заражения. Передача вирусапроисходит при использовании общего шприца или иглы. Бывают случаи<span Arial»,«sans-serif»»>,

когда зараженнымоказывается сам наркотик. Доля инфицированных вирусом среди наркоманов высока,но колеблется значительно в разных странах и доходит до 50% в некоторыхрегионах России. Дополнительными факторами риска для этой группы служатсопутствующая ВИЧ-инфекция и увлечение татуировками.

Небольшую часть заразившихся “инъекционным” путемсоставляют пациенты, инфицированные<span Arial»,«sans-serif»»>

в медицинских центрах, гдене используются одноразовые шприцы и нарушаются правила стерилизациимедицинских инструментов. Не полностью исключена возможность инфицирования вцентрах гемодиализа, и даже в стоматологических игинекологических кабинетах при несоблюдении всех требований безопасности.Определенное значение имеет инфицирование медперсонала из-за возможностислучайных травм при медицинских манипуляциях.

Наряду с этим существуют и менее очевидные способы передачивируса. Например, в Японии, где ВГС-инфекция являетсягиперэндемичной (выявление антител у 20% населения),основной причиной столь высокой распространенности является использование нестерильных иголок в практике народной медицины (включаяакупунктуру и подобные методики). Таким образом, как традиционная, так инетрадиционная медицина может быть повинны в инфицировании гепатитом Снекоторой части пациентов и медперсонала.

Возможна половая передача вируса. Вероятностьинфицирования половым путем велика при сопутствующей ВИЧ-инфекции, при большомколичестве сексуальных партнеров и, возможно, при большой продолжительностибрака. Есть данные о более частом инфицировании женщин, контактировавших сбольными гепатитом С мужчинами, чем мужчин — партнеров больных женщин. Угомосексуалистов, не принимавших внутривенно лекарственные препараты илинаркотики, антитела к ВГС (маркеры инфицирования) обнаруживаются в 1-18%случаев, и тем чаще, чем больше было в жизни обследованных сексуальныхпартнеров.

В исследованиях, посвященных бытовому способу передачиВГС, его маркеры обнаруживаются у 0-11% лиц, контактировавших с больнымигепатитом С. Определение идентичных субтипов ВГС всемьях подтверждает малую вероятность его бытовой передачи. Однако у 40-50%больных гепатитом С не удается выявить никаких парентеральных факторов риска, иэти случаи рассматриваются как контактно-приобретенныйгепатит С, при котором заражение осуществленные через случайную травму кожи.

<img src=»/cache/referats/9331/image006.jpg» v:shapes=»_x0000_i1028″>

Итак, основные факторы риска инфицирования гепатитом С:

q<span Times New Roman»»> 

внутривенное введениелекарств и наркотиков,

q<span Times New Roman»»> 

переливание крови и еепрепаратов,

q<span Times New Roman»»> 

гемодиализ,

q<span Times New Roman»»> 

татуировка,

q<span Times New Roman»»> 

сексуальное поведение свысоким риском заражения,

q<span Times New Roman»»> 

пересадка органов от ВГС-положительных доноров

q<span Times New Roman»»> 

несоблюдениесанитарно-гигиенических норм в медицинских учреждениях.

<span Arial»,«sans-serif»»>В

современных условиях, когда вакцины не существует, алечение является дорогостоящим и часто неэффективным, своевременная диагностикаВГС имеет важнейшее значение для ограничения и выявления группэпидемиологического риска.Лечение

Лечение гепатита С является одной из наиболее сложных проблемсовременной клинической медицины и, кроме того, затрагивает немаловажныесоциальные аспекты, поскольку является длительным и дорогостоящим. Ежегодно врамках государственных программ всех развитых госудастврасходуются огромные средства, направленные на поиски путей повышенияэффективности и разработку новых схем терапии. Основным и практическиединственным действительно эффективным препаратом для терапии гепатита С внастоящее время является рекомбинантный альфа 2b — интерферон.

Однако, применение его связано с большим количеством проблем:

·<span Times New Roman»»>        

инъекционная форма введения, что при длительных курсах лечения создаетсерьезный дискомфорт для пациента;

·<span Times New Roman»»>        

высокая стоимость препарата;

·<span Times New Roman»»>        

большой процент рецидивов заболевания после отмены терапии;

·<span Times New Roman»»>        

резистентностьк препарату;

·<span Times New Roman»»>        

выраженные побочные эффекты, в ряде случаев вызывающие необходимостьего отмены.

Наиболее часто среди побочных эффектов встречаются пирогенныереакции, миалгии, отмечены случаи развития алопеции и депрессивных состояний.

Помимо альфа –интерферона для лечения гепатита С в ряде случаев испольуются рибавирин(и ряд других противовирусных препаратов), кортикостероиды.

Хотя основным препаратом для терапии гепатита С является альфа-интерферон, существует несколько схем терапии гепатита С.

1.<span Times New Roman»»>    

только альфа-интерферон

2.<span Times New Roman»»>    

интерферонв комбинации с рибавирином

3.<span Times New Roman»»>    

только рибавирин– (1000 и 1200 мг/сут в течение 12 недель.)

4.<span Times New Roman»»>    

кортикостероидыв комбинации с рибавирином.

Целесообразность применения этих схем (за исключением первой)оспаривается и в настоящее время нет единого мнения на этот счет. Однако, участи больных такое “альтернативное” лечение дает удовлетворительный эффект.

Считается, что наиболее эффективно лечение альфа-интерфероному больных с изначально низким уровнем РНК вируса и умереннымигистопатологическими изменениями.

Наиболее предпочтительными в настоящее время считают следующие вариантытерапии альфа интерфероном:

·<span Times New Roman»»>        

3 МЕ 3 раза в неделю в течение года

·<span Times New Roman»»>        

6 МЕ 3 раза в неделю — в течение 6 месяцев.

·<span Times New Roman»»>        

3 МЕ 3 раза в неделю в теч 3 мес, затем по 6 МЕ 3 раза в неделю в течение следующих 6 мес

В целом терапия интерфероном оказывается абсолютно эффективной у 35%больных, способствует положительной динамике биохимических показателей в 65%случаев и в 29% случаев оказывает поддерживающий эффект.

Эффективность лечения альфа-интерфероном вцелях наиболее быстрого достижения ремиссии заболевания считается доказанной.Долгосрочный эффект при применении альфа- интерферона остается неясным.Несмотря на то, что у 33-50 % наблюдается полноценный ответ на терапию альфа –интерфероном, у 50% — 90% больных после отмены препарата наблюдается повторноеобострение. Лечение альфа – интерфероном в низких дозах (3-5 000 000 ЕД) в целом несколько менее эффективно, чем лечение вболее высоких дозах. Отсутствие же ответа на лечение альфа-интерферономв течение 4-6 недель говорит о неэффективности этого препарата у пациента, идальнейшее продолжение лечения с увеличением дозировки в этих случаях, какправило, не имеет смысла.

Исследования показали, что некоторые пациенты, “отвечаюшие”на лечение интерфероном, не восприимчивы к лечению ацикловиромили стероидами.

Лечение рибавирином позволяет достигатьдостаточно хороших результатов, однако после отмены препарата у большинствабольных наблюдается повторная активация инфекционного процесса.

 

 

 

Профилактика

Механизмы иммунного ответа при гепатите С – инфекции до сих поростаются не вполне ясными. Эксперименты на животных показали, что перенесеннаягепатит – инфекция не исключает заражения другими штаммами вируса С, чтоявляется одной из причин отсутствия вакцины для профилактики этой инфекции. Всвязи с этим основными методами профилактики гепатита С остаются тщательныйконтроль препаратов крови и всех биологических препаратов, используемых вмедицине, использование одноразовых медицинских инструментов для инвазивных процедур, активная просветительскаядеятельность.

Образ жизни

Что делать, как жить, если у Вас обнаружили гепатит С? Да, это опасноеинфекционное заболевание. Но его хроническая форма очень долго (15-25 лет)имеет мягкое течение, которое практически не сказывается на самочувствии. Хотянекоторые изменения в Вашу жизнь придется внести. Во-первых, периодическиобследоваться у врача-гепатолога и выполнять все егорекомендации. Во-вторых, отказаться от приема алкоголя и других гепатотоксических веществ. В-третьих, вести образ жизни,щадящий Ваше здоровье: спать около 8 часов, избегать физических и эмоциональныхперегрузок и, конечно, соблюдать диету, ограничивающую жирное, жареное, острое.В-четвертых, соблюдать меры безопасности, чтобы не заразить окружающих Васлюдей. Помните: Ваша кровь и биологические жидкости (в основном секреты половыхжелез) содержат вирус и могут заразить окружающих людей. Перевязывайте своираны, не оставляйте кровь на бытовых предметах, практикуйте “защищенный” секс.

Можно ли беременеть женщинам, хронически инфицированным ВГС? Да, еслине возражает наблюдающий Вас врач-гепатолог. Иногдапри очень высоком содержании вируса в крови возможно проникновение его черезплаценту и инфицирование плода. Желательно таким женщинам отказаться отестественного родоразрешения, заменив его кесаревымсечением. Так как во время естественных родов возможна травма кожных покрововматери и ребенка, результатом которой может стать инфицирование новорожденного.Вероятно, придется отказаться от грудного вскармливания, потому что оченьредко, но все-таки возможно инфицирование ребенка при грудном кормлении.

Если известие о Вашем заболевании очень гнетет Вас, и Вы чувствуете,что у Вас развивается депрессия, обратитесь за помощью к врачу-психиатру.
Помните: Ваша доброта и радушие и, конечно, забота о Вас и любовь Ваших близкихпомогут сохранить Вам полноценную жизнь и перенести любые невзгоды.

Выполнили студенты 4 курса леч.фака:

Акулов Е.

Матвеева Е.

МаркевичП.

Максимова Ю.

Скотников М.

Жалобы на несознательноеповедение, антисоветскую пропаганду и распространение буржуазных взглядовпринимаются по адресу: amf@megalink.ru

Конструктивная критика ибезудержные восхищения особо приветствуются. © 2001



Источник: ronl.org


Добавить комментарий